Dolor neuropático
Dolor por daño o disfunción del sistema nervioso somatosensorial. Son característicos el dolor urente, lancinante, las parestesias y la alodinia. Tratamiento: anticonvulsivos (gabapentinoides), antidepresivos (duloxetina, amitriptilina); lidocaína o capsaicina tópicas cuando fallan los agentes sistémicos.
CIE-10 M79.25 fármacos
También conocido como: Dolor nervioso
Fármacos para esta patología
- AAmitriptilinaPrimera línea · Antidepresivos tricíclicos (ATC)Primera línea en el dolor neuropático: NeuPSIG 2025 da a los antidepresivos tricíclicos una recomendación fuerte junto con los gabapentinoides y los IRSN (NNT 4,6), y NICE CG173 propone la amitriptilina como una de las cuatro opciones iniciales a elegir. La excepción es la neuralgia del trigémino, en la que se empieza con carbamazepina. En España la indicación está autorizada (ficha técnica de Tryptizol, sección 4.1) y la UE la armonizó en una decisión de la EMA de 2017. Se empieza con 10–25 mg por la noche y se aumenta en 10–25 mg cada 3–7 días hasta 25–75 mg; no se recomienda una dosis única superior a 75 mg y el efecto analgésico suele aparecer a las 2–4 semanas. Según Cochrane 2015 los ensayos individuales son de baja calidad, solo una minoría de los pacientes logra un alivio notable y al menos una reacción adversa aparece en el 55 % frente al 36 % con placebo. Está contraindicada tras un infarto de miocardio reciente, con bloqueo o trastornos del ritmo, insuficiencia coronaria, hepatopatía grave y junto con IMAO. Precaución en caso de prolongación del QT, glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria y epilepsia. En mayores de 65 años y con cardiopatía se empieza con 10–25 mg y las dosis superiores a 75 mg requieren precaución; los criterios de Beers de la AGS (2023) aconsejan evitar la amitriptilina en personas mayores por su efecto anticolinérgico y la hipotensión ortostática. En pacientes menores de 25 años los antidepresivos aumentan el riesgo de conducta suicida. El tramadol aumenta el riesgo de convulsiones y de síndrome serotoninérgico; la fluoxetina, la paroxetina y el bupropión elevan las concentraciones de amitriptilina. Una dosis de 750 mg o más en un adulto puede causar una intoxicación grave. En el embarazo solo si es claramente necesaria; a la leche pasa el 0,6–1 % de la dosis materna.
- AGabapentinaPrimera línea · Antiepiléptico análogo del GABA (gabapentinoide)Primera línea para el dolor neuropático según NeuPSIG 2015 e IASP 2022. Se utiliza en polineuropatía diabética, neuralgia postherpética y neuralgia del trigémino. Iniciar con 300 mg al acostarse, titular hasta 900–3600 mg/día en tres tomas divididas. El efecto se desarrolla en 2–4 semanas. NNT para la neuralgia postherpética: 7; para la neuropatía diabética: 6.
- APregabalinaPrimera línea · Gabapentinoides (antiepilépticos)Primera línea para el dolor neuropático según NeuPSIG 2015 e IASP 2022. Se utiliza en polineuropatía diabética, neuralgia postherpética y dolor espinal. Iniciar con 75 mg dos veces al día; titular hasta 150–300 mg dos veces al día. Dosis máxima: 600 mg/día. El efecto aparece en 1–2 semanas. La pregabalina tiene potencial de abuso y dependencia con síndrome de abstinencia; es una sustancia controlada en varios países (Reino Unido, clase C desde 2019), por lo que la dosis se reduce de forma gradual.
- BTramadolSegunda línea · Otros opioidesSegún NeuPSIG 2015 e IASP 2022, el tramadol es de segunda línea para el dolor neuropático tras los gabapentinoides, los IRSN (duloxetina, venlafaxina) y los antidepresivos tricíclicos. Su uso se restringe a ciclos cortos por el riesgo de dependencia. En la polineuropatía diabética, el tramadol puede emplearse como agente episódico durante las exacerbaciones.
- CPalmitoiletanolamidaTerapia adyuvante · Amida de acido graso endogena (aliamida); en Italia y Espana se registra como complemento alimenticio y «alimento dietetico para fines medicos especiales» en dolor neuropatico cronicoLa PEA es una amida grasa endogena que en Italia y Espana se usa ampliamente en el dolor neuropatico cronico (ciatica, polineuropatia diabetica, neuralgia postherpetica, sindrome del tunel carpiano, dolor pelvico). El metaanalisis de Paladini (Pain Physician 2016) agrupo 12 ECA y estudios observacionales con 1484 participantes: a 600–1200 mg/dia durante 30–60 dias, la PEA redujo el dolor en la escala VAS una media de 1,8 puntos frente a placebo o tratamiento estandar. El tamano del efecto es pequeno, los intervalos de confianza amplios y la mayoria de los estudios estan financiados por el fabricante Epitech. Cochrane abrio en 2017 un protocolo de revision sobre PEA en dolor cronico pero lo retiro en 2018 sin publicar una revision completa: la Cochrane Library no aporta base metaanalitica de calidad. La guia NICE CG173 para dolor neuropatico recomienda amitriptilina, duloxetina, gabapentina y pregabalina como primera linea; la PEA no figura en las guias internacionales. En Italia y Espana los neurologos y clinicos del dolor la prescriben fuera de ficha como terapia complementaria cuando la primera linea esta contraindicada. Si se plantea PEA en lugar de pregabalina o duloxetina, comentelo con un medico: los farmacos de primera linea tienen evidencia mas solida.
Cómo leer los niveles A–F
El nivel de evidencia corresponde al par «fármaco + indicación», no al fármaco entero: la misma sustancia puede ser A en una patología y F en otra.
- AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
- BRecomendado en casos seleccionados
- CLos datos de los estudios se contradicen
- DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
- FDaño documentado o riesgo sin beneficio