Hipertensión arterial resistente
Hipertensión arterial en la que no se alcanza la presión arterial objetivo con tres antihipertensivos a las dosis máximas toleradas, uno de los cuales es un diurético. Afecta al 10–15 % de los pacientes hipertensos. La ESC/ESH 2024 la considera una indicación clínica diferenciada con recomendaciones propias: tras verificar la adherencia y descartar causas secundarias, se añade un cuarto fármaco: espironolactona o eplerenona.
CIE-10 I104 fármacos
También conocido como: Hipertensión refractaria, HTA resistente
Fármacos para esta patología
- AEspironolactonaPrimera línea · Diuréticos ahorradores de potasio (antagonistas del receptor mineralocorticoide)Cuarto agente de primera línea para hipertensión resistente. El ensayo PATHWAY-2 (Lancet 2015, 335 pacientes) demostró que la espironolactona 25–50 mg al día redujo la PAS domiciliaria en 8,7 mmHg más que el placebo y superó significativamente tanto a la doxazosina como al bisoprolol. Metaanálisis posteriores replicaron el efecto. La ESC/ESH 2024 incluye la espironolactona como recomendación de clase I, nivel de evidencia A. NICE NG136 y AHA/ACC 2017 respaldan la misma posición.
- BClortalidonaSegunda línea · Diurético similar a las tiazidas de acción prolongadaEn la hipertensión resistente, cambiar hidroclorotiazida por clortalidona es uno de los primeros movimientos, porque un diurético de acción corta deja la noche y la primera hora de la mañana sin cobertura. La enfermedad renal crónica plantea una cuestión aparte: durante mucho tiempo se dio por hecho que las tiazidas dejan de funcionar por debajo de 30 ml/min de filtrado. El ensayo CLICK (N Engl J Med 2021) lo comprobó en 160 pacientes en estadio 4 con presión mal controlada: clortalidona 12,5–50 mg durante 12 semanas bajó la presión sistólica de 24 horas unos 11 mmHg más que el placebo y redujo la albuminuria. El precio se vio en las mismas cifras: hipopotasemia, subida reversible de creatinina y episodios de mareo. La conclusión práctica es que el fármaco funciona con filtrado reducido, pero exige electrolitos y creatinina cada 2–4 semanas durante la titulación.
- CAzilsartán medoxomilo + clortalidonaTerapia adyuvante · Combinación a dosis fija: antagonista de los receptores de angiotensina II con un diurético similar a las tiazidasEn la hipertensión resistente un sartán con un diurético similar a las tiazidas cubre dos de los tres componentes obligatorios de la pauta, y queda por añadir un calcioantagonista. La clortalidona encaja ahí mejor que la hidroclorotiazida: una semivida de 40–60 horas sostiene el efecto las 24 horas, y el ensayo CLICK (N Engl J Med 2021) mostró que baja la presión incluso en enfermedad renal crónica estadio 4, donde antes se daban las tiazidas por inútiles. El precio de esa duración es la misma hipopotasemia, solo que estirada: la bajada de potasio se ve el día 5–14 y no el segundo. El sartán de la combinación amortigua parte de ese golpe. Una comprobación aparte en resistencia es si hay una segunda tiazida escondida en otro comprimido de la pauta: la indapamida junto a esta combinación crea duplicidad sin ganancia de efecto.
- CMoxonidinaTerapia adyuvante · Antihipertensivo de acción central, agonista de los receptores de imidazolina I1En la hipertensión resistente, cuando la presión sigue por encima del objetivo con tres fármacos incluido un diurético, se añade un cuarto. La guía ESC 2024 pone en ese puesto la espironolactona en primer lugar y deja los simpaticolíticos centrales para cuando la espironolactona no encaja por hiperpotasemia, ginecomastia o filtrado renal bajo. La moxonidina cumple ahí, aunque su base de evidencia es la bajada de cifras y no la bajada de ictus. Un detalle práctico al sumar un cuarto fármaco: la moxonidina se suma por mecanismo a cualquier otro antihipertensivo, y los primeros días tras el inicio traen hipotensión ortostática, sobre todo en personas mayores. La presión de pie se mide aparte de la presión sentado.
Cómo leer los niveles A–F
El nivel de evidencia corresponde al par «fármaco + indicación», no al fármaco entero: la misma sustancia puede ser A en una patología y F en otra.
- AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
- BRecomendado en casos seleccionados
- CLos datos de los estudios se contradicen
- DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
- FDaño documentado o riesgo sin beneficio