Болезнь Альцгеймера
Прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с накоплением амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков, ведущее к деменции. Стандарт терапии включает ингибиторы холинэстеразы, мемантин; перспективны анти-амилоидные моноклональные антитела (леканемаб, донанемаб).
МКБ-10 G3010 препаратов
Другие названия: БА, Деменция альцгеймеровского типа
Препараты при этом состоянии
- AГалантаминПервая линия · Ингибитор ацетилхолинэстеразы с аллостерической модуляцией никотиновых рецепторовПрепарат первой линии при болезни Альцгеймера легкой и умеренной степени по NICE 2018, AAN 2024 и SEN 2024 наравне с донепезилом и ривастигмином. Стартовая доза 8 мг 1 раз в сутки (пролонгированная форма) с титрацией до 24 мг через 4–8 недель. По эффективности сопоставим с другими ингибиторами АХЭ. У части пациентов лучше переносится за счет никотиновой модуляции.
- AДонепезилПервая линия · Селективный обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразыПрепарат первой линии при болезни Альцгеймера легкой–тяжелой степени (NICE NG97, 2018). Стартовая доза 5 мг 1 раз в сутки на ночь, через 4–6 недель повышают до 10 мг. В США для тяжелой стадии доступна доза 23 мг, в ЕС продолжают 10 мг. По мета-анализу Cochrane 2018 улучшает когнитивные функции (ADAS-Cog) на 2,9 балла и функциональный статус. Эффект симптоматический, не модифицирует прогрессирование.
- AМемантинВторая линия · Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторовПри болезни Альцгеймера умеренной и тяжелой степени; на легкой-умеренной стадии первая линия – ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин), а мемантин подключают на умеренно-тяжелой стадии или при их непереносимости, часто в комбинации с донепезилом (NICE NG97, 2018). Доза титруется с 5 мг 1 раз в сутки до 20 мг (по 5 мг в неделю). Эффект скромный – замедляет когнитивный спад примерно на 6 месяцев и улучшает повседневное функционирование, без модификации течения болезни.
- AРивастигминПервая линия · Ингибитор ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразыПрепарат первой линии при болезни Альцгеймера легкой и умеренной степени по NICE 2018, AAN 2024 и SEN 2024 наравне с донепезилом и галантамином. Трансдермальный пластырь 4,6 мг/24 ч с эскалацией до 9,5 мг/24 ч предпочтителен из-за меньшей частоты тошноты и рвоты по сравнению с пероральной формой. Эффективность сопоставима с донепезилом.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DАцетил-L-карнитинНе рекомендуют · Ацетилированный эфир L-карнитина; БАД с заявленным нейротропным действиемАцетил-L-карнитин продают как «ноотроп», который замедляет деменцию и улучшает память при болезни Альцгеймера. Cochrane Review (Hudson & Tabet 2003, обновлен в 2014) проанализировал 16 RCT с 1204 пациентами: разница с плацебо по клиническим шкалам (MMSE, ADAS-cog) минимальна и не достигает порога клинической значимости. Препарат не входит в гайдлайны NICE, AAN или испанской SEN по лечению болезни Альцгеймера. Базовая терапия – ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и мемантин; ацетил-L-карнитин их не заменяет.
- DБакопа Монье (Bacopa monnieri, брахми)Не рекомендуют · Растительный ноотропный адаптоген аюрведической медицины, БАД. В EU и AEMPS не зарегистрирован как лекарствоБакопа Монье (брахми) – травянистое растение аюрведической традиции, экстракт которого продают как добавку для памяти и при болезни Альцгеймера. При деменции альцгеймеровского типа убедительной пользы бакопы не показали: доказательной базы по этому применению нет. При болезни Альцгеймера эффект подтвердили только ингибиторы холинэстеразы и мемантин, которые подбирает врач, плюс уход и поддержка близких. Бакопу не стоит принимать вместо назначенной терапии – так можно упустить лечение с доказанной пользой.
- DГуперзин A (Huperzia serrata, баранец китайский)Не рекомендуют · Алкалоид китайского плауна баранца (Huperzia serrata, Lycopodium serratum), селективный обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы. В Китае зарегистрирован как рецептурное лекарство Shuangyiping для болезни Альцгеймера. В EU и США marketing authorisation отсутствует, продают как БАДГуперзин A в Китае зарегистрирован как лекарство Shuangyiping для болезни Альцгеймера; в EU и США marketing authorisation у FDA и EMA отсутствует. Систематический обзор Yang 2013 (Int J Geriatr Psychiatry) объединил 20 РКИ из Китая суммарно на 1823 пациентах с легкой и средней болезнью Альцгеймера и зафиксировал умеренное улучшение MMSE и ADL при дозах 0,2–0,4 мг/сут. Качество доказательств авторы оценили как низкое из-за географической концентрации в одной стране, малых выборок, отсутствия independent western replication и недостаточного контроля биаса. NICE по деменции 2018 (NG97) при болезни Альцгеймера первой линией указывает донепезил, ривастигмин, галантамин при MMSE 10–26 и мемантин при тяжелой деменции; гуперзин A в гайдлайнах не упоминается. AEMPS препарат не регистрировал. Если гуперзин A рекомендовали при подтвержденной болезни Альцгеймера вместо одобренных ингибиторов холинэстеразы и мемантина, обратитесь за вторым мнением у невролога-специалиста по деменции.
- DЕжовик гребенчатый (Hericium erinaceus, lion's mane, ямабушитакэ)Не рекомендуют · Лекарственный гриб, БАД. AEMPS как лекарство не регистрируетЕжовик гребенчатый (Hericium erinaceus, lion's mane) – съедобный гриб, экстракт которого продают как добавку для памяти и продвигают для замедления болезни Альцгеймера. Убедительной пользы при этом показании не показали: качественной доказательной базы по влиянию на течение болезни нет. При болезни Альцгеймера эффект доказали препараты других групп (ингибиторы холинэстеразы, мемантин) в связке с уходом и поддержкой – схему подбирает невролог. Гриб в этом качестве безвреден, но не применяйте его вместо назначенной терапии: так можно упустить лечение с доказанной пользой.
- FМетилтиониния хлорид (метиленовый синий)Не рекомендуют · Антидоты (V03AB17). У препарата есть одно зарегистрированное FDA-показание – метгемоглобинемия. Биохакерское применение off-label.Дериват метиленового синего LMTX (hydromethylthionine mesylate, TauRx) изучали в 3-й фазе РКИ при болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции (TRx-237-005, TRx-237-015, TRx-237-007). Конечные точки по ADAS-Cog и ADCS-ADL не достигнуты. В международные рекомендации AAN и Alzheimer's Association метиленовый синий и его дериваты не вошли.
- FХолина альфосцератНе рекомендуют · Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы. ПарасимпатомиметикиАльфа-GPC иногда рекомендуют при болезни Альцгеймера как «природное усиление холинергической терапии». Italian РКИ ASCOMALVA (n≈210) проверяло альфа-GPC 1200 мг/сут как add-on к донепезилу 10 мг/сут vs донепезил + плацебо при легкой и средней болезни Альцгеймера. Опубликованные результаты показали разнородный эффект на MMSE и ADAS-Cog, но дизайн критикуют за выборку из одного центра и отсутствие independent replication. NICE 2018 (NG97) при болезни Альцгеймера первой линией указывает ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) при MMSE 10–26 и мемантин при тяжелой деменции; альфа-GPC в гайдлайнах не упоминается. AEMPS препарат не регистрировал, FDA лекарственного marketing authorisation не выдавала. Если альфа-GPC рекомендовали при подтвержденной болезни Альцгеймера вместо донепезила, ривастигмина или галантамина, обратитесь за вторым мнением у невролога-специалиста по деменции.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы