Инфекция Helicobacter pylori
Хроническая инфекция слизистой желудка грамотрицательной бактерией H. pylori. Причина большинства язвенных болезней и рака желудка. Эрадикация проводится по схемам Маастрихт VI.
МКБ-10 B98.08 препаратов
Другие названия: Хеликобактер пилори, H. pylori, Хеликобактериоз
Препараты при этом состоянии
- AАмоксициллинВторая линия · Пенициллины широкого спектра действияАмоксициллин входит в большинство схем эрадикации, но эмпирической первой линией в Испании он больше не идет. При резистентности к кларитромицину выше 15 % или неизвестной (ситуация Испании) Maastricht VI/Florence 2022, ACG 2024 и VI испанский консенсус 2026 первой линией дают квадротерапию ИПП (ингибитор протонной помпы, например Омепразол) + висмут + Тетрациклин + Метронидазол без Амоксициллина (по VI консенсусу – 10 дней). Maastricht VI допускает конкомитантную схему ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин + Метронидазол, если висмутовая недоступна. В V испанском консенсусе 2021 конкомитантная схема с Амоксициллином стояла в первой линии наравне с висмутовой, в VI консенсусе 2026 первой линией оставлена только висмутовая. После неудачи висмутовой схемы стандарт – ИПП + Амоксициллин + Левофлоксацин + висмут. Тройная схема ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин (1 г 2 раза в сутки) уместна только при подтвержденной чувствительности к кларитромицину или местной резистентности ниже 15 %. По ACG 2024 схемы с Амоксициллином – альтернатива у пациентов без аллергии на пенициллины. При аллергии выбирают висмутовую квадротерапию. Контроль эрадикации – дыхательный тест не раньше чем через 4 недели после курса. По инструкции Амоксициллин противопоказан при аллергии на пенициллины и после анафилаксии на другие бета-лактамы. Возможны диарея, сыпь, колит, связанный с антибиотиками. При подозрении на инфекционный мононуклеоз его не дают. Взаимодействия: Метотрексат (растет токсичность), пероральные антикоагулянты (контроль протромбинового времени), Аллопуринол (чаще сыпь). В схемах с Кларитромицином основные взаимодействия (статины, удлинение QT) дает Кларитромицин. При беременности Амоксициллин применяют, если польза превышает риск. Тетрациклин из висмутовой схемы при беременности противопоказан.
- AКларитромицинПервая линия · Макролидный антибиотикКларитромицин входит в схемы первой линии эрадикации H. pylori в регионах с устойчивостью к кларитромицину менее 15 %. Maastricht VI/Florence 2022 рекомендует тройную терапию ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки курсом 14 дней. При устойчивости выше 15 % схему первой линии меняют на висмут-содержащую квадротерапию без кларитромицина. Минздрав РФ в КР «Гастрит и дуоденит у взрослых» (ID 708, 2024) указывает кларитромицин в схемах первой линии при подтвержденной чувствительности.
- AМетронидазолПервая линия · Производные имидазола (антипротозойные / антибактериальные)В составе эрадикационных схем при инфекции Helicobacter pylori по Maastricht VI/Florence Consensus 2022. В висмутсодержащей квадротерапии метронидазол 250–500 мг 3–4 раза в сутки в комбинации с тетрациклином, висмутом, ИПП. Эффективность снижается при резистентности к метронидазолу (более 20 % штаммов в РФ).
- AОмепразолПервая линия · Ингибиторы протонной помпыКак компонент эрадикационной схемы против H. pylori по Maastricht VI/Florence Consensus 2022. В тройной терапии омепразол 20 мг 2 раза в сутки в сочетании с амоксициллином и кларитромицином. В квадротерапии с висмутом – с тетрациклином и метронидазолом. Курс 14 дней. ИПП принимают минимум 4 недели после завершения антибиотиков для заживления слизистой.
- AЭзомепразолПервая линия · Препараты для лечения язвенной болезни и ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпыЭзомепразол – один из ИПП, применяемых в эрадикационной терапии H. pylori. Maastricht VI/Florence 2022 и ACG 2017 рекомендуют тройную или квадротерапию с висмутом, длительностью 14 дней. Эзомепразол 40 мг 2 раза в сутки в составе схемы дает кислотосупрессию, обеспечивающую оптимальную активность антибиотиков и стабильность их концентрации в желудке.
- CМастика хиосскаяДополнение к терапии · Безрецептурный растительный БАД, смола дерева Pistacia lentiscus var. Chia (Хиосская мастика), культивируемого на острове Хиос в Греции; продают при функциональной диспепсии и H. pyloriМастика хиосская при H. pylori – не замена стандартной эрадикационной терапии, а возможный мягкий адъювант. Малое РКИ Dabos (Phytomedicine 2010) на 52 пациентах с H. pylori без язвы сравнивало мастику 350 мг 3 раза в день в течение 14 дней с пантопразолом и тройной терапией: монотерапия мастикой давала эрадикацию примерно у 30–35% против 77% в группе с тройной терапией. Это значительно ниже стандарта. Maastricht VI 2022 и испанские рекомендации AEG/SEPD 2022 первой линией ставят quadruple bismuth-терапию (омепразол + висмут + тетрациклин + метронидазол на 10–14 дней) или clarithromycin-based терапию в регионах с низкой резистентностью; цель – эрадикация выше 90%. В Испании первой линией Maastricht VI 2022 рекомендует quadruple bismuth из-за высокой резистентности к кларитромицину. Cochrane systematic review Wang (2016) по растительным адъювантам при H. pylori показывает, что некоторые препараты повышают комплаентность и снижают побочные эффекты антибиотиков, но не заменяют их. Если мастику хочется добавить параллельно с эрадикационной терапией – обсудите с гастроэнтерологом, как самостоятельный способ «лечить H. pylori без антибиотиков» она не работает.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- CЛактоферринНе рекомендуют · Гликопротеин коровьего молозива и грудного молока, БАД с маркетингом «иммуномодулятор», «железосодержащая поддержка», «антивирусный»Лактоферрин предлагают как adjunct к стандартной эрадикации Helicobacter pylori (тройная или четверная терапия). Мета-анализ Zou (Helicobacter 2009) суммировал 9 РКИ с 1343 пациентами: добавление лактоферрина 200–400 мг/сут к стандартной эрадикации повышало частоту эрадикации с 76% до 86%. Исследования малы, гетерогенны и преимущественно из Китая и Италии. Maastricht VI / Florence Consensus 2022 при эрадикации H. pylori рекомендует выбор схемы по локальной резистентности (квадротерапия с висмутом или левофлоксацин-содержащая схема), лактоферрин в основных рекомендациях не упомянут. Адъювантное добавление лактоферрина к назначенной схеме у взрослых обсуждают с лечащим гастроэнтерологом – оно не заменяет ИПП и антибиотики и не оправдано как монотерапия. Если лактоферрин купили вместо назначенной эрадикации – обсудите с врачом, неполная эрадикация при сохранении симптомов и положительной серологии повышает риск рецидива язвенной болезни и MALT-лимфомы.
- DДеглицирризированный экстракт солодки (DGL)Не рекомендуют · Безрецептурный растительный БАД, экстракт корня Glycyrrhiza glabra, из которого удалили глицирризин (для устранения минералокортикоидного эффекта); продают при пептической язве, функциональной диспепсии и H. pyloriDGL продают как «природную альтернативу антибиотикам при H. pylori». Это не замена эрадикационной терапии. Малые in vitro и пилотные исследования показывают слабое антимикробное действие флавоноидов солодки против H. pylori, но клинических РКИ с эрадикацией H. pylori как конечной точкой DGL не имеет. Maastricht VI 2022 и испанские рекомендации AEG/SEPD 2022 первой линией ставят quadruple bismuth-терапию (омепразол + висмут + тетрациклин + метронидазол на 10–14 дней) или clarithromycin-based терапию в регионах с низкой резистентностью; эрадикация без антибиотиков на современном уровне доказательств не достигается. Cochrane systematic review Wang (2016) по адъювантным растительным препаратам при H. pylori показывает, что некоторые травы повышают комплаентность и переносимость, но не заменяют антибиотики. Если DGL купили «вместо квадротерапии при H. pylori» – обсудите план лечения с гастроэнтерологом, недолеченная H. pylori-инфекция приводит к атрофическому гастриту, язве и повышает риск рака желудка.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы