Болезнь Паркинсона
Прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с триадой моторных симптомов: тремор покоя, ригидность, брадикинезия (плюс постуральная нестабильность на поздних стадиях). Базовая причина – потеря дофаминергических нейронов в substantia nigra. Базовая терапия по AAN 2021 и SEN 2024 – леводопа в комбинации с ингибитором ДДК (карбидопа, бензеразид). При выраженных моторных флуктуациях добавляют агонисты допаминовых рецепторов (прамипексол, ропинирол, ротиготин), ингибиторы МАО-Б (разагилин, селегилин) или ингибиторы КОМТ. У молодых пациентов до 65 лет с целью отсрочить леводопу часто начинают с агонистов допамина или ингибиторов МАО-Б.
МКБ-10 G207 препаратов
Другие названия: Идиопатический паркинсонизм
Препараты при этом состоянии
- AПрамипексолПервая линия · Неэрготаминовый агонист допаминовых D2/D3 рецепторовПрепарат первой линии при болезни Паркинсона у пациентов младше 65 лет с целью отсрочить леводопу по AAN 2021 и SEN 2024. У пациентов старше 65 предпочитают начало с леводопы. Стартовая доза 0,125 мг 3 раза в сутки (немедленное высвобождение) или 0,375 мг 1 раз в сутки (пролонгированная форма) с медленной титрацией до 1,5–4,5 мг в сутки. Добавляют к леводопе при моторных флуктуациях. По исследованию CALM-PD прамипексол снижает риск дискинезий на 50% в первые 5 лет лечения, но имеет больше нон-моторных побочных эффектов.
- AРазагилинПервая линия · Селективный необратимый ингибитор моноаминоксидазы типа B (МАО-B)Препарат первой линии при болезни Паркинсона на ранней стадии у пациентов младше 65 лет как монотерапия для отсрочки леводопы по AAN 2021 и SEN 2024. На поздних стадиях добавляют к леводопе при моторных флуктуациях – уменьшает время «off» на 0,9 часа в сутки (исследования LARGO, PRESTO). Доза 1 мг 1 раз в сутки, не требует титрации.
- AРопиниролПервая линия · Неэрготаминовый агонист допаминовых D2/D3 рецепторовПрепарат первой линии при болезни Паркинсона у пациентов младше 65 лет для отсрочки леводопы или в комбинации с леводопой при моторных флуктуациях. Стартовая доза немедленного высвобождения 0,25 мг 3 раза в сутки или пролонгированной формы 2 мг 1 раз в сутки. Эффективность сопоставима с прамипексолом по исследованиям REAL-PET и CALM-PD. Также повышает риск импульсивных расстройств (предупреждение FDA 2012, EMA 2014).
- BЛеводопа + Карбидопа + ЭнтакапонВторая линия · Тройная фиксированная комбинация: предшественник дофамина, периферический ингибитор декарбоксилазы и ингибитор COMTБолезнь Паркинсона у пациентов с колебаниями эффекта (wearing-off), которые принимают леводопу + карбидопу. По MDS 2018 и SEN 2024 тройная комбинация – вторая линия при моторных флюктуациях. Доза: индивидуальная, по предшествующей дозе леводопы; стандартные комбинации 50/12,5/200, 75/18,75/200, 100/25/200, 125/31,25/200, 150/37,5/200, 200/50/200 мг 4–10 раз в сутки в зависимости от схемы. Не применяют как первую линию у пациентов, ранее не получавших леводопу.
- BСелегилинДополнение к терапии · Селективный необратимый ингибитор МАО-BСелективный ингибитор MAO-B как монотерапия на ранней стадии болезни Паркинсона и как адъювант к леводопе, чтобы уменьшить дозу и сгладить моторные флуктуации. SEN признает скромный симптоматический эффект.
- CМукуна жгучая (Mucuna pruriens, велвет-боб)Дополнение к терапии · Растительный источник L-DOPA. Используют в аюрведе при болезни Паркинсона; на западе – БАД биохак-сегментаМукуна – единственный растительный препарат, содержащий значимое количество L-DOPA (4–7% в семенах). В РКИ Katzenschlager 2004 (J Neurol Neurosurg Psychiatry) на 8 пациентах с болезнью Паркинсона мукуна (30 г порошка семян) показала фармакокинетический профиль сравнимый с леводопа/карбидопа 200/50 мг с более быстрым началом действия и большей длительностью эффекта. MDS 2018 evidence-based medicine review не включил мукуну в перечень препаратов с доказанной эффективностью при моторных симптомах болезни Паркинсона; единственным препаратом первой линии остается стандартный леводопа/карбидопа или леводопа/бенсеразид под наблюдением невролога-эксперта. В РФ и EU мукуну как лекарство не зарегистрировали. Самостоятельное применение мукуны при болезни Паркинсона небезопасно: непредсказуемая концентрация L-DOPA в семенах разных партий, отсутствие ингибитора периферической декарбоксилазы (значимые периферические эффекты), риск лекарственных взаимодействий с MAO-I, антипсихотиками, антигипертензивной терапией.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы