Кашель с мокротой
Кашель с выделением мокроты – защитный рефлекс при инфекциях дыхательных путей, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе. По NICE NG120 (2019) и ACCP 2018 при остром кашле менее 3 недель базовая тактика – наблюдение и адекватная гидратация, поскольку 90% случаев вирусные и проходят самостоятельно. Муколитики (бромгексин, амброксол, карбоцистеин) показали скромный или отсутствующий эффект в Cochrane 2019 при остром бронхите; их назначение у здоровых взрослых не рекомендуют. У пациентов с ХОБЛ и хроническим бронхитом муколитики (карбоцистеин, N-ацетилцистеин) умеренно снижают частоту обострений по GOLD 2024.
МКБ-10 R057 препаратов
Другие названия: Влажный кашель
Препараты при этом состоянии
- CАмброксолДополнение к терапии · Муколитическое средствоПрименяют как симптоматическое средство при кашле с трудно отделяемой мокротой. Доза у взрослых 30 мг 3 раза в сутки или пролонгированная форма 75 мг 1 раз в сутки. По Cochrane (обзор острого кашля, Smith 2014) эффект на длительность и интенсивность кашля скромный при низком качестве доказательств. У пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ длительный прием амброксола или N-ацетилцистеина умеренно снижает частоту обострений (Cochrane 2019, обзор муколитиков при хроническом бронхите и ХОБЛ; муколитики упоминает и GOLD).
- CАцетилцистеинРешение индивидуальное · Муколитик; антидот при передозировке парацетамола; предшественник глутатионаМуколитик при продуктивном кашле с густой вязкой мокротой. AEMPS оставляет ацетилцистеин в показаниях, но клинический эффект скромный: систематические обзоры показывают сокращение симптомов кашля примерно на 0,5 дня по сравнению с плацебо. У пациентов с муковисцидозом Cochrane 2013 не подтвердил пользу перорального NAC. При обычной простуде препарат принимают курсом 5–10 дней, не дольше. Если кашель не проходит через 7–10 дней или появилась одышка – нужно очное обследование.
- CБромгексинДополнение к терапии · Муколитическое средствоПрименяют как симптоматическое средство при кашле с трудно отделяемой мокротой в составе комплексной терапии острого бронхита и хронических заболеваний легких. Доза у взрослых 8–16 мг 3 раза в сутки. По Cochrane 2019 мета-анализу муколитики при остром бронхите дают скромный эффект на длительность кашля (сокращение в среднем на 1–2 дня) при низком качестве доказательств. ACCP 2018 не рекомендует муколитики при остром бронхите у здоровых взрослых.
- CГвайфенезинДополнение к терапии · Отхаркивающее средствоГвайфенезин – безрецептурное отхаркивающее. Ficha técnica Frispec (AEMPS) формулирует показание осторожно: препарат помогает уменьшить мокроту и бронхиальный секрет при продуктивных формах кашля у взрослых и детей старше 2 лет. Кокрейновский обзор безрецептурных средств от острого кашля (2014) на гвайфенезине показал разнородные результаты: в части работ откашливание шло легче, в части разницы с плацебо не было. Поэтому это вспомогательное средство, а не лечение: воду пьют, воздух увлажняют, а ждут все равно естественного разрешения. Инструкция запрещает две вещи: применять препарат при хроническом или упорном кашле, в том числе астматическом, и соединять его с противокашлевыми – одно средство разжижает мокроту, второе мешает ее откашлять. Кашель дольше трех недель разбирают отдельно, а не лечат сиропом.
- CКарбоцистеинДополнение к терапии · Муколитическое средствоПрименяют при кашле с трудно отделяемой мокротой при остром бронхите, хронических обструктивных заболеваниях легких, бронхоэктатической болезни. Доза у взрослых 750 мг 3 раза в сутки. У пациентов с ХОБЛ длительный прием (более 6 месяцев) умеренно снижает частоту обострений по мета-анализу Cochrane 2019 (RR 0,75, 95% ДИ 0,68–0,84). При остром бронхите у здоровых взрослых эффект скромный – международные рекомендации не предлагают как препарат выбора.
- CПлющ обыкновенный, экстракт листьевДополнение к терапии · Растительное отхаркивающее средствоСироп плюща – самый продаваемый растительный препарат от кашля в Испании: Prospantus, Cinfahelix, Hedetus. Монография EMA HMPC 2018 года признает за листом плюща хорошо установленное применение как отхаркивающего при продуктивном кашле у взрослых, подростков и детей с 2 лет, и ficha técnica AEMPS повторяет ту же формулировку. С качеством доказательств сложнее. Sierocinski и соавторы в обновленном систематическом обзоре (Eur J Clin Pharmacol 2021) нашли лишь несколько рандомизированных исследований, большинство небольшие и с высоким риском смещения, а эффект по сравнению с плацебо скромный. То есть препарат переносится хорошо и в европейскую практику входит, но ждать от него быстрого прекращения кашля не стоит. Ficha просит показаться врачу при одышке, лихорадке и гнойной мокроте.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы