Meropenem × Ácido valproico

Los carbapenémicos hunden la concentración de ácido valproico. La ficha técnica del meropenem (AEMPS) da la cifra: con administración conjunta el nivel sanguíneo de valproato baja un 60–100% en unos dos días, y la misma ficha señala que, por el inicio rápido y la magnitud del descenso, la combinación no se considera manejable y debe evitarse. La ficha técnica del valproato lo repite desde su lado. El mecanismo tiene dos partes: el carbapenémico inhibe la acilpeptido hidrolasa, que devuelve el glucurónido de valproato a su forma activa, y acelera su paso a los eritrocitos. Subir la dosis de valproato no rescata la situación: en los casos publicados la concentración no volvió al rango terapéutico mientras el carbapenémico siguió en la pauta.

Pérdida del control de la epilepsia entre 1 y 3 días después de la primera dosis de meropenem: vuelven las crisis tras meses sin ellas, hasta en salvas o estado epiléptico. En quien toma valproato como estabilizador del ánimo aparece manía o un viraje brusco del estado de ánimo en lugar de crisis. La concentración sanguínea de valproato cae por debajo del rango terapéutico, a veces hasta valores indetectables, con la misma dosis y sin fallos de cumplimiento. La fiebre y la propia infección bajan todavía más el umbral convulsivo, así que el cuadro se atribuye con facilidad a la enfermedad de base.

La combinación se deshace. Si el meropenem hace falta por una infección que amenaza la vida, la pauta antiepiléptica se rehace antes: se añade un fármaco con otro mecanismo (levetiracetam, lacosamida, una benzodiacepina en ciclo corto) y se mantiene durante todo el antibiótico y varios días después. Cuando la gravedad de la infección lo permite, el antibiótico cambia a uno no carbapenémico: cefalosporina con metronidazol, piperacilina-tazobactam o fluoroquinolona según sensibilidad. Los niveles de valproato se miden antes de iniciar el meropenem, a las 24–48 horas y tras retirar el antibiótico: la recuperación tampoco es inmediata, y para entonces la pauta vuelve a necesitar revisión. Subir la dosis de valproato como única medida no funciona y añade riesgo de toxicidad cuando el antibiótico termine.