Ишемический инсульт
Острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное тромбозом или эмболией, с развитием зоны инфаркта мозгового вещества. Требует экстренной терапии.
МКБ-10 I639 препаратов
Другие названия: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, ОНМК по ишемическому типу
Препараты при этом состоянии
- AКлопидогрелПервая линия · Антиагреганты – ингибиторы P2Y12-рецепторовКлопидогрел – один из вариантов антиагрегантной терапии для вторичной профилактики ишемического инсульта. Исследование CAPRIE показало небольшое, но статистически достоверное преимущество клопидогрела над аспирином в предотвращении ишемических событий. Назначают 75 мг 1 раз в сутки длительно.
- CХолина альфосцератДополнение к терапии · Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы. ПарасимпатомиметикиВ Италии альфа-GPC применяют в восстановительном периоде ишемического инсульта как нейропротектор и средство улучшения когнитивно-двигательного восстановления. Доказательная база включает несколько Italian РКИ малой и средней мощности (Barbagallo 1994 и др.), показавших умеренное улучшение MMSE и шкал ADL при назначении в первые 28 дней после инсульта в дозе 1000 мг/сут парентерально с переходом на 1200 мг/сут перорально. AHA/ASA 2019 в гайдлайнах острого ишемического инсульта основой указывают тромболизис tPA при поступлении в окне 4,5 ч, тромбэктомию при крупном окклюзионном тромбозе, антитромботическую терапию, контроль АД, статины; альфа-GPC в AHA не упоминается. ESO 2021 при постинсультном когнитивном нарушении первой линией указывает реабилитацию и контроль сосудистых факторов риска. В РФ Глиатилин и Церетон включены в стандарты помощи при инсульте, но это не повышает уровень доказательств в международной классификации. Если альфа-GPC рекомендовали как монотерапию вместо стандартной программы (контроль АД, статин, антиагрегант или антикоагулянт по показаниям, реабилитация), обратитесь за вторым мнением у невролога.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DГлицин (как «ноотроп»)Не рекомендуют · Прочие психостимуляторы и ноотропы (локальная классификация)Глицин – аминокислота, которую в таблетках продвигают как «ноотроп» и предлагают при ишемическом инсульте для защиты мозга. Убедительной пользы при инсульте у глицина не показали – доказательной базы по этому применению нет. Реально работают восстановление кровотока в первые часы (тромболизис, тромбэкстракция в профильном стационаре), профилактика антиагрегантами и реабилитация. Глицин в этой роли безвреден, но не стоит применять его вместо терапии с доказанной пользой – так можно упустить время и лечение, которое действительно помогает.
- DЦеребролизин (пептиды из мозга свиней)Не рекомендуют · Прочие метаболические средства (локальная классификация)Cochrane Systematic Review 2020 по церебролизину при остром ишемическом инсульте не обнаружил убедительных доказательств уменьшения смертности или инвалидизации. Качество доказательств оценили как низкое из-за риска смещения в исследованиях производителя и неоднородности результатов. В международных рекомендациях AHA/ASA 2019 и ESO 2021 препарат не упоминают в стандартной схеме ведения инсульта.
- DЦитофлавин (комплекс янтарной кислоты, никотинамида, рибофлавина и инозина)Не рекомендуют · Прочие метаболические средства (локальная классификация)Цитофлавин – комбинация янтарной кислоты, никотинамида, рибофлавина и инозина, которую продвигают как метаболическое и нейропротективное средство при ишемическом инсульте. Убедительной пользы по этому показанию пока не показали: качественной доказательной базы, подтверждающей влияние на исходы инсульта, нет. При ишемическом инсульте работает другое – ранний вызов скорой, тромболизис или тромбэктомия в первые часы и реабилитация под наблюдением врача. Цитофлавин не следует применять вместо лечения с доказанной пользой, иначе можно упустить время, когда реально помогают.
- FДепротеинизированный гемодериват из крови телятНе рекомендуют · Прочие метаболические средства (локальная классификация)В международных рекомендациях по ведению острого ишемического инсульта (AHA/ASA 2019, ESO 2021) препарат не упоминают. Доказанные методы лечения в остром периоде – реперфузионная терапия (тромболизис, тромбэктомия) и стандартная вторичная профилактика.
- FКортексин (полипептиды коры мозга крупного рогатого скота)Не рекомендуют · Прочие психостимуляторы и ноотропы (локальная классификация)В международных рекомендациях AHA/ASA 2019 и ESO 2021 кортексин и другие «нейропептидные нейропротекторы» при остром ишемическом инсульте не упоминают. Доказанные методы лечения в остром периоде – системный тромболизис тканевым активатором плазминогена в первые 4,5 часа от начала симптомов и механическая тромбэктомия в первые 6–24 часа у отобранных пациентов.
- FПирацетамНе рекомендуют · Старые «ноотропы» (локальная классификация)В международных рекомендациях AHA/ASA 2019 и ESO 2021 пирацетам при остром ишемическом инсульте не упоминают. Кокрейновский обзор 2012 года (Ricci et al., 3 РКИ, 1002 пациента; 93 % данных дало исследование PASS) эффекта на смертность и функциональное восстановление не подтвердил; в PASS отмечен тренд к росту ранней смертности. Доказанные методы лечения – тромболизис тканевым активатором плазминогена в первые 4,5 часа и механическая тромбэктомия в первые 6–24 часа у отобранных пациентов.
- FЭтилметилгидроксипиридина сукцинатНе рекомендуют · Прочие метаболические средства (локальная классификация РФ)В международных рекомендациях по ведению острого ишемического инсульта (AHA/ASA 2019, ESO 2021) мексидол и другие «нейропротекторы» не упоминают. Доказанные методы лечения в остром периоде – системный тромболизис тканевым активатором плазминогена в первые 4,5 часа от начала симптомов и механическая тромбэктомия в первые 6–24 часа у отобранных пациентов.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы