Остеоартрит
Дегенеративное заболевание суставов с поражением суставного хряща, субхондральной кости, капсулы и периартикулярных тканей. Чаще всего поражает коленные, тазобедренные суставы и суставы кистей.
МКБ-10 M198 препаратов
Другие названия: Остеоартроз, ОА, Деформирующий остеоартроз, Артроз
Препараты при этом состоянии
- AДиклофенакПервая линия · Нестероидные противовоспалительные препаратыПри остеоартрите NICE OA 2022 рекомендуют начинать с топических НПВС – гель диклофенака наносят на пораженный сустав 3–4 раза в день. Топическая форма обеспечивает местный эффект при минимальной системной экспозиции. Пероральный диклофенак назначают, если топическая терапия недостаточна. Из-за высокого сердечно-сосудистого риска предпочитают короткие курсы.
- AИбупрофенПервая линия · Нестероидные противовоспалительные препаратыНПВС – первая линия при остеоартрите, когда парацетамол не дает достаточного эффекта. Ибупрофен назначают в минимальной эффективной дозе на минимально возможный срок. У пациентов с факторами риска ЖКТ-осложнений добавляют ИПП.
- BКетопрофенВторая линия · Нестероидный противовоспалительный препарат, производное пропионовой кислотыПри остеоартрите кетопрофен снимает боль и утреннюю скованность, но течение болезни не меняет: хрящ он не восстанавливает и прогрессирование не тормозит. Ficha técnica Fastum (AEMPS) называет артроз среди показаний. Рекомендации ACR и Arthritis Foundation 2019 по остеоартриту кисти, тазобедренного и коленного суставов строят терапию вокруг нагрузки, движения и снижения веса, а НПВС оставляют на периоды усиления боли. Практическая рамка для пожилого человека с гонартрозом: короткий курс, а не постоянный прием, и заранее обсужденная гастропротекция, если рядом стоят ацетилсалициловая кислота, антикоагулянт или системный ГКС. При стабильной артериальной гипертензии и сниженной функции почек эффект от НПВС на давление и креатинин проверяют, а не ждут жалоб.
- BЛорноксикамВторая линия · Нестероидный противовоспалительный препарат, оксикамFicha técnica Acabel (AEMPS) отдельно называет симптоматическое лечение боли и воспаления при остеоартрите у взрослых. На боль и скованность лорноксикам действует не хуже других НПВС, а на разрушение хряща не действует никак. Рекомендации ACR и Arthritis Foundation 2019 держат в основе лечения нагрузку, движение и вес, поэтому длительный прием НПВС в этой схеме выглядит подменой, а не терапией. Расчет по риску простой: чем старше человек и чем больше в его листе назначений препаратов, влияющих на слизистую и тромбоцит, тем короче должен быть курс. Сочетание с системным ГКС инструкция называет прямо: растет риск язвы и кровотечения.
- BПарацетамолВторая линия · Анилиды. Анальгетики и антипиретикиВ последних редакциях NICE OA 2022 и ACR 2019 парацетамол отошел на вторые позиции при остеоартрите в пользу топических НПВС и короткого курса системных НПВС. Рекомендуют как альтернативу у пациентов с противопоказаниями к НПВС. Длительный прием парацетамола при остеоартрите не показывает существенного преимущества над плацебо в последних систематических обзорах.
- CКрапива двудомная, листДополнение к терапии · Растительный БАД, лист крапивы двудомной (Urtica dioica folium); в EU зарегистрирован как herbal medicinal product traditional use (EMA HMPC) при легких ревматических болях и как мочегонное; на iHerb продают для «детокса крови» и иммунитета. ВНИМАНИЕ: корень крапивы – другой препарат (Urtica dioica radix), показан при доброкачественной гиперплазии простатыЛист крапивы – безрецептурное растительное средство. Систематический обзор Chrubasik (Phytomedicine 2007) проанализировал доступные исследования крапивы при суставной и мышечной боли: малые открытые исследования и одно РКИ Randall (J R Soc Med 2000) с местным жгучим прикладыванием листа при боли в основании большого пальца показали умеренное уменьшение боли по шкале VAS, но методология слабая, ослепление неполное, выборки малые. EMA HMPC в 2010 году признала лист крапивы как добавочное средство при легких ревматических и мышечных болях на основании традиционного использования, не РКИ. NICE 2022 и OARSI 2019 при остеоартрите как первой линии рекомендуют физическую нагрузку, контроль веса, парацетамол и местные НПВС, при недостаточном эффекте – пероральные НПВС короткими курсами. Крапивы в международных и испанских ревматологических руководствах нет, ее не считают альтернативой НПВС, только вариантом добавочной терапии при легкой боли. Если лист крапивы хочется попробовать при легкой суставной боли вместе с базовой терапией – обсудите с врачом, при сочетании с НПВС следить за артериальным давлением и калием, у крапивы есть мочегонный эффект.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- CКапсаицинНе рекомендуют · Селективный агонист TRPV1, местный анальгетик для нейропатической болиНизкодозный капсаицин в кремах 0,025–0,075% при остеоартрите коленных и суставов кисти – опция с ограниченной доказательной базой. Cochrane Derry 2017: эффект небольшой, клинически малозначимый, качество доказательств низкое. EULAR и SER в гайдлайнах остеоартрита капсаицин не упоминают как первую линию; рекомендуют топические НПВС, парацетамол, а при гонартрозе – дулоксетин или интраартикулярные ГК. Применение можно обсудить при непереносимости топических НПВС, но эффект ограничен и неприятное жжение часто заставляет отказаться от продолжения.
- DГлюкозамин + хондроитинНе рекомендуют · Хондропротектор. Глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат как монопрепараты AEMPS зарегистрировала как лекарства для симптоматической терапии остеоартрита коленных суставов легкой и умеренной степени (Xicil, Pharma Mar; Condrosulf, Condrosan, Bioiberica). Фиксированные комбинации – чаще complemento alimenticio. В РФ Дона и Структум зарегистрированы как лекарстваГлюкозамин-хондроитин используют при остеоартрите тазобедренных суставов, кистей и при генерализованном остеоартрите. Доказательная база при коксартрозе и артрите кистей слабее, чем при гонартрозе. Wandel 2010 (BMJ, 10 РКИ, 3803 пациента) при коксартрозе и гонартрозе не показал клинически значимого эффекта ни одной из опций. EULAR 2018 при артрозе кистей и NICE NG226 2022 при остеоартрите любой локализации не рекомендуют глюкозамин и хондроитин. При остеоартрите первой линии – нефармакологические меры (снижение веса при коксартрозе и гонартрозе, шинирование основания большого пальца при ризартрозе, ЛФК), местные НПВС, парацетамол как опция, системные НПВС короткими курсами, при гонартрозе и коксартрозе при недостаточном эффекте – внутрисуставной стероид. При выраженном остеоартрите – направление к ортопеду для обсуждения эндопротезирования. Если глюкозамин-хондроитин предложили как замену ЛФК и местных НПВС, обратитесь за вторым мнением у ревматолога.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы