Rifabutina × Voriconazol

La interacción va en los dos sentidos. El voriconazol inhibe el CYP3A4 (citocromo P450 3A4), la enzima hepática que degrada la rifabutina: con voriconazol 400 mg cada 12 horas, el área bajo la curva (AUC) de rifabutina subió un 331% y su concentración máxima un 195%. La rifabutina, a su vez, acelera el metabolismo del voriconazol: con la dosis habitual de 200 mg cada 12 horas, el AUC de voriconazol bajó un 78% y la concentración máxima un 69%. Con 350 mg cada 12 horas, la concentración máxima de voriconazol fue similar a la habitual (un 4% menor), pero el AUC quedó un 32% por debajo del obtenido con 200 mg sin rifabutina. Con 400 mg cada 12 horas, la concentración máxima y el AUC de voriconazol casi se duplicaron.

El exceso de rifabutina puede manifestarse como uveítis: dolor y enrojecimiento ocular, fotofobia y visión borrosa. Bajan los neutrófilos y, con menos frecuencia, las plaquetas, con fiebre, infecciones o hematomas. Con niveles insuficientes de voriconazol, la infección fúngica no cede: persiste la fiebre y no remiten las lesiones pulmonares o de otros órganos.

La combinación está contraindicada en la información de prescripción estadounidense de voriconazol y de rifabutina (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). En Europa no está contraindicada, pero se evita salvo que el beneficio supere el riesgo (ficha técnica de voriconazol, Agencia Europea de Medicamentos, EMA; ficha técnica de rifabutina, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). Si no se puede prescindir de la rifabutina, se aumenta la dosis de mantenimiento de voriconazol: por vía oral de 200 a 350 mg cada 12 horas (de 100 a 200 mg cada 12 horas en pacientes de menos de 40 kg) o por vía intravenosa a 5 mg/kg cada 12 horas (ficha técnica de voriconazol, EMA). Durante toda la coadministración se vigilan de cerca el hemograma completo y las reacciones adversas de la rifabutina, sobre todo la uveítis (ficha técnica de voriconazol, EMA). Ante la sospecha de uveítis se deriva al paciente al oftalmólogo y, si hace falta, se suspende la rifabutina (ficha técnica de rifabutina, AEMPS).