Установленное ССЗ атеросклеротического генеза, вторичная профилактика
Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ТИА, операцию реваскуляризации или с установленным атеросклеротическим поражением сосудов.
МКБ-10 I258 препаратов
Другие названия: ИБС, вторичная профилактика, Постинфарктный период, После инсульта
Препараты при этом состоянии
- AАторвастатинПервая линия · Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)Статины высокой интенсивности (аторвастатин 40–80 мг в сутки) – основа терапии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ТИА, реваскуляризацию или с документально подтвержденным атеросклеротическим поражением сосудов. Цель лечения – снижение ЛПНП более чем на 50 % от исходного уровня и ниже 1,4 ммоль/л по ESC/EAS 2019. Метаанализы крупных РКИ (Cholesterol Treatment Trialists) показывают снижение большого сосудистого события на 20 % на каждые 1 ммоль/л снижения ЛПНП.
- AАцетилсалициловая кислотаПервая линия · Антиагреганты (низкие дозы) / НПВС (анальгетические дозы)Низкие дозы аспирина – 75–100 мг в сутки – основа вторичной профилактики у пациентов с установленным атеросклеротическим ССЗ. Снижают риск повторного инфаркта, инсульта и сосудистой смерти на 20–25 %. Назначают пожизненно, если нет абсолютных противопоказаний. После острого коронарного синдрома или стентирования назначают двойную антиагрегантную терапию – аспирин с клопидогрелом (или тикагрелором, прасугрелом) на 6–12 месяцев.
- AКлопидогрелПервая линия · Антиагреганты – ингибиторы P2Y12-рецепторовКлопидогрел + аспирин (ДАТТ) – стандарт лечения после острого коронарного синдрома и чрескожного коронарного вмешательства. Исследование CURE показало снижение комбинированной конечной точки (сосудистая смерть, ИМ, инсульт) на 20 %. Длительность ДАТТ – 6–12 месяцев в зависимости от типа стента и риска кровотечений. При непереносимости аспирина клопидогрел применяют в монотерапии как альтернативу.
- AРозувастатинПервая линия · Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)Статин высокой интенсивности (розувастатин 20–40 мг в сутки) для вторичной профилактики у пациентов с установленным атеросклеротическим ССЗ. Цель по ESC/EAS 2019 – снижение ЛПНП более чем на 50 % от исходного и ниже 1,4 ммоль/л. Исследование JUPITER показало снижение сердечно-сосудистых событий на 44 % у пациентов с повышенным С-реактивным белком. Взаимозаменяем с аторвастатином в высокоинтенсивном режиме.
- AСемаглутидПервая линия · Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)По ESC 2023 и AHA/ACC 2024 у пациентов с СД 2 типа и установленным атеросклеротическим ССЗ агонисты ГПП-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид) и иНГКТ-2 – препараты первого выбора независимо от уровня HbA1c. Снижение MACE доказано в крупных РКИ (SUSTAIN-6, REWIND, LEADER).
- AСимвастатинПервая линия · Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)Симвастатин доказал эффективность в крупных РКИ – 4S (снижение общей смертности на 30 %) и HPS (снижение сосудистых событий на 24 %). Эти исследования заложили доказательную базу для всего класса статинов. На практике сейчас предпочитают аторвастатин и розувастатин из-за более мощного снижения ЛПНП и меньшего числа взаимодействий. Симвастатин остается разумным выбором в дозах до 40 мг.
- BКолхицинРешение индивидуальное · Противоподагрические препаратыИсследования COLCOT (NEJM 2019, более 4 700 пациентов) и LoDoCo2 (NEJM 2020, 5 522 пациента) показали, что низкие дозы колхицина 0,5 мг в сутки у пациентов с хронической ИБС или после ОКС снижают MACE на 23–30 %. ESC 2024 включила колхицин в рекомендации для вторичной профилактики у пациентов с остаточным воспалительным риском. Эффект объясняют противовоспалительным механизмом. В РФ применение off-label по этому показанию.
- BРивароксабанРешение индивидуальное · Прямые пероральные антикоагулянты (ингибиторы фактора Xa)Исследование COMPASS (более 27 000 пациентов с хронической ИБС или заболеванием периферических артерий) показало, что комбинация ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки и аспирина 100 мг снижает MACE (сосудистая смерть, инфаркт, инсульт) на 24 % по сравнению с одним аспирином, ценой увеличения большого кровотечения на 70 %. Применение оправдано в подгруппе высокого ишемического и низкого геморрагического риска. Решение принимают индивидуально с учетом HAS-BLED, возраста, сопутствующих болезней.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы