Омега-3 триглицериды (ЭПК и ДГК)

ГРЛС

Гиполипидемические средства. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

АТХ-код: C10AX06 (Омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты)

Торговые названия – лекарственные препараты

Омакор, Омега-3 Реневал

Торговые названия – БАДы

Витрум Кардио Омега-3, Доппельгерц актив Омега-3, Солгар Омега-3 700, Эвалар Анти-Эйдж Омега 3, Рыбий жир Биафишенол

БАДы не проходят клинических испытаний и не зарегистрированы как лекарственные средства.

Механизм действия

Эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты снижают печеночный синтез триглицеридов через подавление активности ацил-КоА-карбоксилазы и стимуляцию β-окисления жирных кислот. Уменьшают секрецию ЛПОНП, повышают клиренс хиломикронов. Обладают дополнительными эффектами: стабилизация мембран кардиомиоцитов, антиаритмическое и противовоспалительное действие через подавление синтеза провоспалительных эйкозаноидов.

Показания

Тяжелая гипертриглицеридемия

Первая линия

Омега-3 ПНЖК в высоких дозах (2–4 г ЭПК+ДГК в сутки) снижают уровень триглицеридов на 20–50 % у пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией. AHA Science Advisory 2019 включает высокодозные омега-3 как вариант первой линии при уровне триглицеридов выше 5,6 ммоль/л (500 мг/дл) для снижения риска острого панкреатита. Препарат Омакор и его аналоги с содержанием ЭПК+ДГК не менее 84 % зарегистрированы именно по этому показанию.

Безрецептурные БАДы с меньшим содержанием ЭПК+ДГК для этой цели не применяют – терапевтическая доза требует приема 6–8 капсул стандартного рыбьего жира в сутки, что практически нереализуемо.

Минздрав РФ включил омега-3 этиловые эфиры в клинические рекомендации «Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии» (ID 752, 2023) как средство коррекции гипертриглицеридемии.

Источники

Вторичная сердечно-сосудистая профилактика у пациентов, которые принимают статины

Индивидуальное решение

Данные противоречивы. Исследование REDUCE-IT (N Engl J Med 2019, 8179 пациентов) показало снижение крупных сердечно-сосудистых событий на 25 % при приеме икозапент этила 4 г в сутки у пациентов, которые принимают статины, с триглицеридами 150–500 мг/дл. Однако исследование STRENGTH (JAMA 2020, 13 078 пациентов) с похожим дизайном, но другой формой (ЭПК+ДГК) не показало пользы. Обсуждают роль минерального масла-плацебо в REDUCE-IT. В обоих исследованиях и в OMEMI (Circulation 2021) высокодозная омега-3 терапия повысила частоту фибрилляции предсердий – на 30–70 % в зависимости от формы. Мета-анализ 5 крупных РКИ (Circulation 2021, Lombardi et al.) подтвердил дозозависимое повышение риска фибрилляции предсердий. ESC 2021 включает икозапент этил в рекомендации для узкой группы пациентов с остаточной гипертриглицеридемией. Смеси ЭПК+ДГК (Омакор) для снижения сердечно-сосудистого риска при нормальных триглицеридах не назначают.

У пациентов, которые принимают максимально переносимую дозу статинов с остаточной гипертриглицеридемией, обсуждают икозапент этил – но не безрецептурный рыбий жир. Перед назначением оценивают исходный ритм сердца, отягощенный анамнез по фибрилляции предсердий.

Источники

Первичная сердечно-сосудистая профилактика у людей без установленного ССЗ

Не рекомендуют

У людей без установленного ССЗ капсулы с омега-3 ПНЖК не снижают сердечно-сосудистую и общую смертность. Кокрейновский обзор 2020 года (86 РКИ, более 162 000 участников) не выявил клинически значимого эффекта. Исследование OMEMI (Circulation 2021) у пожилых после инфаркта миокарда также не показало снижения MACE, при этом повысило частоту фибрилляции предсердий. ESC 2021 не рекомендует омега-3 для первичной профилактики. Исключение на уровне доказательности – исследование JELIS (Lancet 2007) у пациентов с высоким исходным пищевым потреблением рыбы в японской популяции: добавление EPA 1,8 г в сутки к статинам снизило MACE на 19 %. Этот эффект не воспроизвели в популяциях с низким исходным потреблением рыбы. Крупные БАДы с 300–500 мг ЭПК+ДГК на капсулу не влияют на сердечно-сосудистый риск и могут повысить риск фибрилляции предсердий при длительном приеме высоких доз.

Жирная морская рыба в рационе (2 порции в неделю) остается базовой рекомендацией AHA и ESC. Пищевой источник омега-3 – единственный способ, для которого есть убедительные данные снижения ССЗ-смертности у здоровых людей. Рыба против капсул – подход с принципиально разным уровнем доказательности.

Источники

Anti-aging и продление жизни (маркетинговое показание)

Не рекомендуют

РКИ VITAL-ancillary (BMJ 2022) оценивал комбинацию омега-3 1 г в сутки и витамина D – значимого эффекта на общую смертность и показатели биологического возраста не получил. Международные рекомендации не включают омега-3 как средство замедления старения. Для анти-эйдж применения препарат здоровым людям не рекомендуют.

Источники

NEJM: Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease (VITAL trial) (2019)

Практические заметки

Когда и как принимать

Принимают во время еды, желательно жирной – всасывание возрастает в 2–3 раза по сравнению с приемом натощак. Капсулы с кишечнорастворимой оболочкой (икозапент этил) допустимы в любое время дня.

Титрация дозы

Для лечения гипертриглицеридемии – 2–4 г ЭПК+ДГК в сутки (4 капсулы Омакора 1000 мг в сутки или 4 капсулы Vascepa 1000 мг в сутки). Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, которые принимают статины с гипертриглицеридемией – 4 г в сутки. Дозы ниже 1 г в сутки для лечения гипертриглицеридемии неэффективны.

Мониторинг

Уровень триглицеридов проверяют через 6–8 недель после начала терапии. Если целевой уровень не достигнут, пересматривают образ жизни, сопутствующую терапию, вторичные причины. Контролируют функцию печени (АЛТ, АСТ) при длительной терапии – высокодозные омега-3 редко повышают трансаминазы.

Пища и напитки

Рыба в рационе и капсулы – способы с принципиально разным уровнем доказательности. Регулярное потребление жирной морской рыбы (скумбрия, сардины, сельдь, лосось) 2 порции в неделю уверенно снижает сердечно-сосудистую смертность – такой эффект подтвердили крупные когортные исследования и AHA Science Advisory 2018. Капсулы рыбьего жира в аналогичных дозах у здоровых людей эффекта на ССЗ-смертность не дали (Кокрейн 2020, VITAL 2019, OMEMI 2021). Единственное исключение – японское РКИ JELIS 2007 с EPA 1,8 г в сутки на фоне высокого исходного потребления рыбы. При антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии риск кровотечений при приеме капсул выше 3 г в сутки возрастает – требуется согласование с лечащим врачом.

Особые ситуации

Риск фибрилляции предсердий при длительном приеме высоких доз омега-3 (2–4 г в сутки) повышается дозозависимо. REDUCE-IT (3,1 % vs 2,1 % в группе плацебо), STRENGTH (2,2 % vs 1,3 %), OMEMI и мета-анализ 2021 года подтвердили эффект. Перед назначением высокодозной терапии обсуждают с кардиологом у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий в анамнезе, структурной патологией сердца, установленным водителем ритма. При появлении учащенного или неритмичного сердцебиения на фоне терапии – ЭКГ и повторная оценка необходимости приема.

Частые мифы

Миф: «омега-3 в капсулах полезна всем для сердца». Факт: у здоровых людей с нормальным уровнем триглицеридов капсулы не снижают сердечно-сосудистый риск. Кокрейн 2020 года на 162 000 участниках и VITAL 2019 этот вывод подтвердили. Эффект выявили только в узких группах: тяжелая гипертриглицеридемия и подгруппа пациентов, которые принимают статины с остаточной гипертриглицеридемией (икозапент этил).

Миф: «рыбий жир и жирная рыба в рационе работают одинаково». Факт: крупные обсервационные исследования (Mozaffarian & Rimm JAMA 2006, AHA Advisory 2018) показывают, что регулярное потребление жирной рыбы 2 порций в неделю снижает ССЗ-смертность. Капсулы рыбьего жира в эквивалентных дозах у здоровых людей такого эффекта не дали. Единственное исключение – японское JELIS 2007 у пациентов с изначально высоким пищевым потреблением рыбы.

Миф: «омега-3 только полезна, побочных эффектов нет». Факт: высокодозная терапия (2–4 г в сутки) дозозависимо повышает риск фибрилляции предсердий. REDUCE-IT, STRENGTH, OMEMI и мета-анализ Circulation 2021 зафиксировали рост частоты фибрилляции предсердий на 30–70 %.

Миф: «омега-3 улучшает когнитивные функции и профилактирует деменцию». Факт: систематические обзоры не подтвердили эффект у взрослых без деменции. Отдельные педиатрические рекомендации обсуждают ДГК у детей первых 2 лет жизни – но не у взрослых.

Миф: «рыбий жир и Омакор – одно и то же». Факт: Омакор содержит 84 % ЭПК+ДГК в пересчете на этиловые эфиры и зарегистрирован как ЛС. Массовый рыбий жир содержит 18–30 % ЭПК+ДГК и зарегистрирован как БАД. Для терапевтической дозы 4 г ЭПК+ДГК нужно выпить 4 капсулы Омакора или 12–15 капсул БАД.

Безопасность

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам рыбы и морепродуктов
Геморрагический диатез, гемофилия
Активное клинически значимое кровотечение
Детский возраст до 18 месяцев (для лекарственных форм)

Серьезные побочные эффекты

Дозозависимое повышение риска фибрилляции предсердий при длительном приеме высоких доз (2–4 г в сутки): REDUCE-IT – 3,1 % vs 2,1 % в группе плацебо, STRENGTH – 2,2 % vs 1,3 %, OMEMI 2021 и мета-анализ Lombardi et al. Circulation 2021 подтвердили эффект. У лиц со структурной патологией сердца и пароксизмами фибрилляции предсердий в анамнезе риск выше
Удлинение времени кровотечения при сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами; клинически значимые кровотечения описывали при дозах выше 3 г в сутки
Реакции гиперчувствительности у пациентов с аллергией на рыбу

Частые побочные эффекты

Диспепсия, отрыжка с рыбным привкусом
Тошнота, дискомфорт в эпигастрии
Метеоризм

Нечастые побочные эффекты

Увеличение времени кровотечения при высоких дозах
Повышение уровня ЛПНП на 10–15 % у отдельных пациентов
Повышение трансаминаз печени

БеременностьFDA C

Данных контролируемых исследований у беременных женщин ограниченно. Пищевые источники омега-3 при беременности поощряются рекомендациями ACOG. Высокодозная лекарственная форма для лечения гипертриглицеридемии у беременных применяется только при четкой клинической необходимости.

Кормление грудью

Проникает в грудное молоко. ДГК в молоке матери связан с развитием мозга ребенка. Дополнительный прием при кормлении грудью возможен в дозах БАД (до 1 г в сутки) без необходимости особых мер предосторожности.