Клозапин × Метамизол натрия

Клозапин и метамизол вызывают агранулоцитоз, резкое падение числа нейтрофилов с риском тяжелой и смертельной инфекции (инструкции обоих препаратов). У метамизола эта реакция не зависит от дозы и может начаться в любой момент лечения или вскоре после отмены, в том числе у тех, кто раньше принимал его без проблем (инструкция метамизола). Метамизол относится к пиразолоновым анальгетикам, а они стоят в списке препаратов, угнетающих костный мозг: вместе с клозапином они повышают риск и тяжесть этого угнетения (инструкция клозапина). Метамизол к тому же сбивает температуру, хотя именно лихорадка у пациента, который принимает клозапин, заставляет срочно проверить кровь. Метамизол индуцирует фермент CYP3A4 (инструкция метамизола), а индукторы цитохрома P450 могут снижать концентрацию клозапина (инструкция клозапина), но о самой паре в инструкциях ничего нет.

Агранулоцитоз начинается с лихорадки, озноба, боли в горле и болезненных язв на слизистой рта, носа, горла, половых органов или заднего прохода (инструкция метамизола). У пациента, который принимает клозапин, тревожный сигнал – любые признаки инфекции и состояние, похожее на грипп (инструкция клозапина). Метамизол сбивает температуру, поэтому часть ранних признаков может пройти незамеченной (инструкция метамизола). В общем анализе крови падает абсолютное число нейтрофилов.

Сочетание противопоказано (инструкция клозапина, разделы 4.3 и 4.5): клозапин не начинают вместе с веществами с известным серьезным потенциалом агранулоцитоза и не применяют вместе с препаратами, угнетающими костный мозг, а пиразолоновые анальгетики входят в этот список. Испанское агентство лекарственных средств и медицинских изделий (AEMPS) советует до назначения метамизола подробно расспросить пациента и не давать препарат тем, кто принимает лекарства, которые могут вызвать агранулоцитоз (нота AEMPS 15/2018). Поэтому пациенту, который принимает клозапин, метамизол от боли и температуры не назначают. Если пациент все же принимает оба препарата, обсуждают более частый контроль абсолютного числа нейтрофилов (АЧН), чем по обычному графику (инструкция клозапина Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США, FDA). При лихорадке, ознобе, боли в горле или язвах во рту метамизол сразу отменяют, не дожидаясь анализа, и делают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (инструкция метамизола). При температуре 38,5 °C и выше прием клозапина прерывают и определяют АЧН (инструкция клозапина FDA). Если АЧН ниже 1000/мм³, клозапин немедленно отменяют, анализ повторяют каждый день и к клозапину пациента больше не возвращают (инструкция клозапина).