Флувоксамин × Пимозид

Печень разрушает пимозид в основном ферментами CYP3A4 и CYP2D6, в меньшей степени CYP1A2 (инструкция пимозида), а флувоксамин тормозит все три: CYP1A2 сильно, CYP3A4 и CYP2D6 слабее (инструкция флувоксамина). По американской инструкции флувоксамина он, вероятно, сильно тормозит фермент CYP3A4: флувоксамин 100 мг в сутки примерно вдвое поднял концентрацию алпразолама, который разрушает этот фермент (инструкция флувоксамина, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)). Обоснование противопоказания в испанской инструкции флувоксамина – узкий терапевтический диапазон пимозида и удлинение интервала QT, в американской – высокая концентрация пимозида удлиняет QT и связана с пируэтной тахикардией, иногда смертельной. Исследований этой пары с измерением концентрации пимозида в инструкциях нет.

Удлинение интервала QT человек сам не чувствует, его видно только на электрокардиограмме (ЭКГ). Опасность в желудочковых аритмиях: пируэтной тахикардии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, вплоть до остановки сердца и внезапной смерти (инструкции пимозида и флувоксамина), а приступ дает сердцебиение, головокружение или обморок. Избыток пимозида усиливает и его обычные эффекты, прежде всего экстрапирамидные: дрожь, скованность мышц, акатизию, то есть постоянную потребность двигаться (инструкция пимозида). Риск аритмии выше при низком калии или магнии и при редком пульсе (инструкция пимозида).

Сочетание противопоказано: запрет стоит в разделах противопоказаний и взаимодействий испанской инструкции флувоксамина (инструкция флувоксамина, Испанское агентство лекарств и медицинских изделий (AEMPS)) и в разделе противопоказаний американской (инструкция флувоксамина, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)). Американская инструкция пимозида относит флувоксамин к менее сильным ингибиторам фермента CYP3A4, которых тоже следует избегать (инструкция пимозида, FDA), а испанская противопоказывает пимозид с любыми ингибиторами ферментов CYP3A4 и CYP2D6 (инструкция пимозида, AEMPS). Если пациенту, который принимает пимозид, нужен антидепрессант, флувоксамин не назначают. Если человек уже принимает оба препарата, один из них отменяют. С пимозидом под запретом и многие другие антидепрессанты: сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам поименно, флуоксетин как ингибитор фермента CYP2D6, трициклические антидепрессанты как препараты, удлиняющие интервал QT (инструкция пимозида, AEMPS), поэтому замену подбирают вне этих списков. При любом лечении пимозидом электрокардиограмму (ЭКГ) снимают до старта и повторяют во время лечения, калий и магний держат в норме, а при интервале QT или скорректированном интервале QT (QTc) выше 500 мс пимозид отменяют (инструкции пимозида, AEMPS и FDA).