Контрацепция при кормлении грудью
Выбор метода контрацепции у кормящей женщины. По WHO MEC 2015 и SEGO 2023 первые 6 недель после родов комбинированные гормональные методы (КОК, кольцо, пластырь) с эстрогеном – категория 4 (противопоказаны) из-за риска венозной тромбоэмболии. После 6 недель и при стабильной лактации – категория 2 (приемлемо). Прогестины-only (mini-pill, имплант, ВМС-LNG, депо-MPA) – категория 1 с первого дня после родов. Метод лактационной аменореи (LAM) работает только при исключительно грудном вскармливании каждые 4 часа днем и 6 часов ночью, до 6 месяцев или возобновления менструации.
МКБ-10 Z30.015 препаратов
Другие названия: Контрацепция после родов, Контрацепция в послеродовом периоде
Препараты при этом состоянии
- AВнутриматочная медьсодержащая системаПервая линия · Негормональное внутриматочное контрацептивное устройствоКонтрацепция при ГВ. WHO MEC 2015 категория 1 с первого дня после родов (категория 2 первые 4 недели – риск перфорации). Не влияет на лактацию вообще – меди системно нет, гормонов нет. Идеальный выбор, если женщина не хочет гормонов.
- AДезогестрелПервая линия · Прогестин-only оральный контрацептив (POP)Контрацепция при грудном вскармливании. WHO MEC 2015 и SEGO 2023 – категория 1 с первого дня после родов (полностью совместим). Не снижает продукцию молока, в отличие от КОК. Этоногестрел (активный метаболит) проникает в молоко в малых количествах, RID около 0,2%, не вызывает побочных эффектов у ребенка. Препарат первого выбора для контрацепции у кормящих.
- AЛевоноргестрелПервая линия · Прогестин-only контрацептив (POP + экстренная контрацепция)POP с левоноргестрелом 30 мкг при ГВ – WHO MEC 2015 категория 1. Не снижает молоко. Левоноргестрел 1,5 мг для экстренной контрацепции у кормящих также совместим (Hale L2), не требует прерывания кормления. RID около 1,3%.
- AЛевоноргестрел (внутриматочная система)Первая линия · Внутриматочная гормональная система пролонгированного действия (LARC)Контрацепция при ГВ. WHO MEC 2015 категория 2 первые 4 недели после родов (теоретический риск перфорации матки, на практике приемлем), категория 1 с 4-й недели. Локальная экспозиция левоноргестрела минимально влияет на лактацию. RID около 1,3% (через материнскую системную циркуляцию). Не снижает молоко.
- AМедроксипрогестерона ацетат депоПервая линия · Прогестин-only инъекционный контрацептив пролонгированного действияКонтрацепция при ГВ. WHO MEC 2015 категория 1 с первого дня после родов. Не снижает продукцию молока. RID около 1%, Hale L1. Хороший вариант, если женщина не хочет ежедневно принимать таблетки.
- AНорэтистеронПервая линия · Прогестин-only оральный контрацептив старого поколенияКонтрацепция при ГВ. WHO MEC 2015 категория 1 с первого дня после родов. Совместим с лактацией, не снижает продукцию молока. RID около 1–2%. Альтернатива дезогестрелу при наличии в аптеке.
- AЭтоногестрел (имплант)Первая линия · Подкожный гормональный имплант пролонгированного действия (LARC)Контрацепция при ГВ. WHO MEC 2015 категория 1 с первого дня после родов (категория 2 если установлен в первые 3 недели – минимальный теоретический риск, на практике приемлемо). Этоногестрел не снижает молоко, RID около 0,2%. Идеален для женщин, не желающих заниматься ежедневным приемом таблеток.
- BУлипристала ацетатВторая линия · Селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМРП)Улипристал при ГВ. По SmPC EllaOne и SEGO 2023 рекомендуют сцеживать и выливать молоко 7 дней после приема – данных о безопасности для младенца недостаточно. Hale L3. Для женщин на ГВ предпочтителен левоноргестрел 1,5 мг (Hale L2, RID около 1,3%, не требует прерывания кормления) или медная ВМС.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DНорелгестромин + Этинилэстрадиол (трансдермальный пластырь)Не рекомендуют · Комбинированный гормональный контрацептив, трансдермальный путьПластырь Evra при ГВ. WHO MEC 2015 категория 4 первые 6 недель, далее 2. Системная экспозиция эстрогена выше, чем у КОК, риск снижения молока повышен. При кормлении не применяют.
- DЭстрадиол + Номегестрола ацетатНе рекомендуют · Монофазный КОК с натуральным эстрогеномZoely при ГВ. WHO MEC 2015 категория 4 первые 6 недель, далее 2. Натуральный эстрадиол все равно влияет на продукцию молока. Номегестрол проникает в молоко в малых количествах. При кормлении выбирают прогестин-only.
- DЭстрадиола валерат + ДиеногестНе рекомендуют · КОК с натуральным эстрогеном (четырехфазный)Qlaira при грудном вскармливании. WHO MEC 2015 категория 4 первые 6 недель, далее 2. Хоть эстрадиол натуральный (мягче этинилэстрадиола), он также снижает продукцию молока. Диеногест проникает в молоко в малых количествах (RID около 1%). При кормлении выбирают прогестин-only.
- DЭтинилэстрадиол + ГестоденНе рекомендуют · КОК третьего поколения с гестоденомГестоден-КОК при грудном вскармливании. WHO MEC 2015 категория 4 первые 6 недель, далее 2. Гестоден проникает в молоко в малых количествах, RID около 0,6%. Главное – эстроген снижает продукцию молока. При кормлении выбирают прогестин-only.
- DЭтинилэстрадиол + ДезогестрелНе рекомендуют · Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) третьего поколенияЭтинилэстрадиол + Дезогестрел при грудном вскармливании. WHO MEC 2015 категория 4 первые 6 недель после родов (риск ВТЭ выше, чем у КОК-2), категория 2 после 6 недель при стабильной лактации. Эстроген снижает продукцию молока сильнее, чем у КОК-2. Дезогестрел через метаболит этоногестрел проникает в молоко, RID около 0,7%. Лучше выбрать прогестин-only метод. Если назначен в первые 6 недель – обратитесь за вторым мнением.
- DЭтинилэстрадиол + ЛевоноргестрелНе рекомендуют · Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) второго поколенияЭтинилэстрадиол + Левоноргестрел при грудном вскармливании. WHO MEC 2015 и SEGO 2023 относят комбинированные КОК с эстрогеном к категории 4 (противопоказаны) первые 6 недель после родов из-за повышенного риска венозной тромбоэмболии в послеродовом периоде. С 6-й по 24-ю неделю при стабильной лактации – категория 2 (приемлемо). Эстроген снижает продукцию молока, особенно если кормление еще не стабилизировалось. Альтернатива – прогестины-only (Цераzette, мини-пили с дезогестрелом или левоноргестрелом, имплант, ВМС-LNG) с первого дня после родов. Если есть выбор и кормление важно, обратитесь за вторым мнением.
- DЭтоногестрел + Этинилэстрадиол (вагинальное кольцо)Не рекомендуют · Комбинированный гормональный контрацептив, вагинальный путьNuvaRing при ГВ. WHO MEC 2015 категория 4 первые 6 недель после родов из-за риска ВТЭ. Категория 2 после 6 недель при стабильной лактации. Этинилэстрадиол снижает продукцию молока даже в малой системной дозе. Альтернатива – прогестин-only.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы