Дислипидемия
Нарушение липидного обмена с повышением ЛПНП, общего холестерина или триглицеридов и/или снижением ЛПВП. Главный модифицируемый фактор риска атеросклероза. По ESC/EAS 2019 и SEA 2023 цель ЛПНП зависит от риска ASCVD: <55 мг/дл при очень высоком, <70 мг/дл при высоком, <100 мг/дл при умеренном. Лечение начинают со статинов; при недостаточном ответе добавляют эзетимиб, бемпедоевую кислоту, PCSK9-ингибиторы или инклизиран.
МКБ-10 E7812 препаратов
Другие названия: Гиперхолестеринемия, Гиперлипидемия, Смешанная дислипидемия
Препараты при этом состоянии
- AАторвастатин + ЭзетимибВторая линия · Фиксированная комбинация: статин и ингибитор кишечной абсорбции холестеринаПервичная гиперхолестеринемия и смешанная дислипидемия у пациентов, не достигших цели ЛПНП на максимально переносимой дозе аторвастатина. По ESC/EAS 2019 и SEA 2023 после перенесенного инфаркта или инсульта цель ЛПНП <55 мг/дл; при очень высоком ASCVD-риске – тоже <55 мг/дл; при высоком – <70 мг/дл. Доза: 10/10, 20/10, 40/10, 80/10 мг 1 раз в сутки вечером (для синтеза холестерина пик ночью). Эффект через 4–6 недель, контроль липидов через 6–8 недель и далее раз в 6–12 месяцев.
- AЛовастатинТретья линия · Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (статин)Статин первого поколения для снижения ЛПНП. SEC и AEMPS предпочитают аторвастатин или розувастатин: они эффективнее и меньше взаимодействуют через CYP3A4. Ловастатин остается опцией при непереносимости более новых статинов.
- AРозувастатин + ЭзетимибВторая линия · Фиксированная комбинация: статин и ингибитор кишечной абсорбции холестеринаПервичная гиперхолестеринемия и смешанная дислипидемия у пациентов, не достигших цели ЛПНП на максимальной переносимой дозе розувастатина. По ESC/EAS 2019 и SEA 2023 – вторая линия. Доза: 5/10, 10/10, 20/10, 40/10 мг 1 раз в сутки в любое время дня (T½ розувастатина 19 ч). Полный эффект через 4 недели. Эффективнее аторвастатина при достижении агрессивной цели ЛПНП <55 мг/дл.
- AСимвастатин + ЭзетимибВторая линия · Фиксированная комбинация: статин и ингибитор кишечной абсорбции холестеринаПервичная гиперхолестеринемия и смешанная дислипидемия у пациентов, не достигших цели ЛПНП на максимально переносимой дозе симвастатина. По ESC/EAS 2019 и SEA 2023 – вторая линия. Доза: 10/10, 10/20, 10/40 мг 1 раз в сутки вечером. Доза симвастатина 80 мг не рекомендуется из-за рабдомиолиза (FDA Safety Communication 2011). При недостижении цели на 10/40 переключают на аторвастатин + эзетимиб или розувастатин + эзетимиб.
- AФлувастатинВторая линия · Статин (ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы)Первичная гиперхолестеринемия и смешанная дислипидемия у пациентов с непереносимостью более потентных статинов (миопатия на аторвастатине или симвастатине) или при необходимости минимизации лекарственных взаимодействий через CYP3A4. По ESC/EAS 2019 и SEA 2023 – вторая линия. Доза: 20–80 мг 1 раз в сутки вечером (XL-форма) или 40 мг 2 раза в сутки. Полный эффект через 4 недели. У пациентов после трансплантации (особенно почки) часто выбирают флувастатин из-за минимального взаимодействия с такролимусом и циклоспорином.
- CГемфиброзилТретья линия · Гиполипидемическое средство группы фибратовПри смешанной дислипидемии, когда низкий ЛПВП сочетается с повышенными ЛПНП и триглицеридами, этикетка FDA разрешает гемфиброзил для снижения риска ишемической болезни сердца. Опора этой записи – Helsinki Heart Study (N Engl J Med 1987): за пять лет у мужчин среднего возраста без ИБС коронарных событий стало меньше на 34 процента. Условия в этикетке жесткие: только у людей без установленной ИБС и только после того, как не сработали похудение, диета, физическая нагрузка и другие препараты. За прошедшие десятилетия картина поменялась – первой линией при таком профиле липидов стали статины, а рекомендации ESC/EAS 2019 оставляют фибратам роль добавки при сохраняющейся гипертриглицеридемии. Сочетание с симвастатином запрещено, дозу розувастатина при совместном приеме ограничивают 10 мг в сутки: гемфиброзил блокирует переносчик OATP1B1, концентрация статина растет, а вместе с ней риск рабдомиолиза.
- CОмега-9 мононенасыщенная жирная кислота (олеиновая)Решение индивидуальное · Мононенасыщенные жирные кислотыОлеиновая кислота снижает ЛПНП-холестерин не как капсула, а как часть рациона. В исследовании PREDIMED 2018 года средиземноморский рацион с оливковым маслом extra virgin (50 г в сутки) дал снижение основных сердечно-сосудистых событий на 30 % по сравнению с обычной диетой у пациентов высокого риска. AHA в Presidential Advisory 2017 года рекомендует замещать насыщенные жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными. Капсулы омега-9 не воспроизводят эффект диеты и не входят в международные рекомендации по дислипидемии – работают статины и оливковое масло на кухне, а не БАД.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- CСпирулинаНе рекомендуют · Цианобактерия (Arthrospira platensis / maxima), БАД, источник растительного белка, маркетинг «детокс» и «суперфуд»Спирулина – безрецептурная добавка. Мета-анализ Huang (J Clin Lipidol 2018) объединил 12 РКИ с 887 участниками: при дозе 1–10 г/сут 2–12 месяцев у пациентов с дислипидемией спирулина снижала общий холестерин в среднем на 0,8 ммоль/л и ЛПНП на 0,5 ммоль/л по сравнению с плацебо. Эффект меньше, чем у статинов, методология исследований неоднородна, риски систематической ошибки высокие. ESC/EAS 2019 и испанские стандарты SEA 2022 при дислипидемии рекомендуют статины как первую линию при подтвержденном сердечно-сосудистом риске, плюс модификацию образа жизни (средиземноморская диета, физическая активность, отказ от курения). Спирулины в международных и испанских рекомендациях нет. Если спирулину купили вместо назначенного статина – обсудите с кардиологом, отказ от статина при подтвержденной ИБС повышает риск инфаркта в разы.
- CЧерный тминНе рекомендуют · Растительный БАД, масло семян черного тмина (Nigella sativa, тимохинон); EMA HMPC монографии нетМета-анализ Razmpoosh (Phytother Res 2019) объединил 17 РКИ с 1098 участниками: при дозе 1–3 г/сут масла или порошка черного тмина 6–12 недель у пациентов с дислипидемией показано снижение общего холестерина в среднем на 0,4 ммоль/л, ЛПНП на 0,3 ммоль/л и триглицеридов на 0,2 ммоль/л по сравнению с плацебо. Эффект меньше, чем у статинов, методология неоднородна, риски систематической ошибки высокие. ESC/EAS 2019 и испанские SEA 2022 при дислипидемии рекомендуют статины как первую линию при подтвержденном сердечно-сосудистом риске. Черного тмина в международных рекомендациях нет. Если масло купили вместо назначенного статина – обсудите с кардиологом, замена при доказанной ИБС повышает риск повторного инфаркта.
- DВыдержанный экстракт чеснока (Aged garlic extract, Kyolic)Не рекомендуют · БАД на основе экстракта Allium sativum, выдержанного 20 месяцев и стандартизованного по S-аллилцистеину (SAC); продается под маркой Kyolic; AEMPS как лекарство не регистрировалаВыдержанный чеснок продают как «природный заменитель статинов» для снижения холестерина. Мета-анализ Ried 2013 (Nutrition Reviews) показал слабое снижение общего холестерина примерно на 8 мг/дл при исходно повышенном уровне, без значимого влияния на ЛПНП и ЛПВП. Эффект клинически малозначим: статины при первичной и вторичной профилактике снижают ЛПНП на 30–50% и доказанно снижают сердечно-сосудистые события. EMA EPAR и AEMPS препарат для лечения дислипидемии не регистрировали. Если врач предлагает статин по показаниям SCORE2 – замена на чеснок не равноценна и не оправдана. Обсудите с терапевтом или кардиологом стандартную липидснижающую терапию.
- DГлюкоманнан (Amorphophallus konjac)Не рекомендуют · Водорастворимое пищевое волокно из корня коньяка (Amorphophallus konjac); единственный БАД для снижения веса с health claim, одобренной EFSA по Регламенту 432/2012Глюкоманнан в маркетинге часто продают «для холестерина и сахара». EFSA в 2009 году такую расширенную health claim отдельно отклонила – одобрено только показание по снижению веса. Метаанализы у пациентов с гиперхолестеринемией показывают слабое снижение общего холестерина и ЛПНП – на 10–15 мг/дл, что заметно меньше эффекта статинов и фибратов. ESC и SEC дислипидемию лечат изменением образа жизни и статинами по показанию, не БАДами. Если по липидограмме повышен холестерин или ЛПНП – нужны очный осмотр и стратификация риска по SCORE2, а не курс глюкоманнана из аптеки.
- DНикотиновая кислотаНе рекомендуют · Гиполипидемическое средство, производное никотиновой кислоты; витамин B3 в форме кислотыНикотиновая кислота – мощный гиполипидемический препарат, который десятилетиями применяли при дислипидемии. Исследование AIM-HIGH (NEJM 2011) и HPS2-THRIVE (NEJM 2014) показали: добавление никотиновой кислоты к статинам у пациентов с контролируемым ЛПНП не снижает сердечно-сосудистую смертность и не уменьшает инфаркты, при этом удваивает риск тяжелых побочных эффектов – диабета, миопатии, желудочно-кишечных кровотечений, инфекций. EMA в январе 2013 отозвала Tredaptive (никотиновая кислота + ларопипрант) с европейского рынка. ESC/EAS 2019 и SEA 2023 не рекомендуют никотиновую кислоту как добавление к статинам. Если препарат назначили для снижения холестерина, обратитесь за вторым мнением: статины и ингибиторы PCSK9 имеют доказанную пользу.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы