Эректильная дисфункция
Стойкая неспособность достичь или поддержать эрекцию, достаточную для полового акта. Первая линия терапии по AUA 2018 и EAU 2023 – ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил). Важно оценить сердечно-сосудистый риск и уровень тестостерона. Растительные препараты и БАДы международные рекомендации не включают.
МКБ-10 N52.911 препаратов
Другие названия: ЭД, Импотенция
Препараты при этом состоянии
- AВарденафилПервая линия · Ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5)Варденафил – ингибитор ФДЭ-5 первой линии при эректильной дисфункции. AEMPS одобрил дозы 5, 10 и 20 мг за 25–60 минут до полового акта. Альтернатива силденафилу и тадалафилу при индивидуальной непереносимости одного из препаратов. Не применяется при легочной гипертензии (только тадалафил и силденафил).
- AСилденафилПервая линия · Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ИФДЭ-5)Препарат первой линии при эректильной дисфункции по AUA 2018 и EAU 2024. Стандартная доза 50 мг за 30–60 минут до полового акта, при необходимости увеличивают до 100 мг или снижают до 25 мг. Не более 1 раза в сутки. Эффект сохраняется до 4 часов, требует сексуальной стимуляции. У пациентов с СД, после простатэктомии, на фоне антигипертензивных – обычно требуется максимальная доза.
- AТадалафилПервая линия · Ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5)Тадалафил – ингибитор ФДЭ-5 первой линии при эректильной дисфункции. AEMPS одобрил два режима: по требованию (10–20 мг за 30 минут до полового акта) и ежедневный (2.5–5 мг). Долгий период полувыведения дает выраженное преимущество перед силденафилом – эффект до 36 часов («weekend pill»). Также одобрен при легочной артериальной гипертензии (Adcirca 40 мг/сут).
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DЖеньшень обыкновенный (Panax ginseng, корейский/китайский женьшень)Не рекомендуют · Растительный адаптоген, БАД. В EU – traditional herbal medicinal product (EMA HMPC), в РФ ОТС-настойкаКорейский женьшень (Panax ginseng) продают как «природную виагру» при эректильной дисфункции. Несколько мелких РКИ на корейских пациентах с легкой и средней ЭД показали умеренное улучшение IIEF (International Index of Erectile Function) при дозах 900–1000 мг 3 раза в день стандартизированного экстракта Korean Red Ginseng. AUA 2018 первой линией ЭД указывает ингибиторы PDE-5 (силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил), вакуумные устройства, психотерапия при психогенной ЭД; корейский женьшень включен как complementary therapy с оговоркой «evidence limited». ESC 2022 при ЭД у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями указывает PDE-5 и устранение факторов риска. Если женьшень рекомендовали как замену PDE-5 или без обследования (тестостерон, гликированный гемоглобин, липидограмма, ТТГ), обратитесь за вторым мнением у уролога.
- DМакаНе рекомендуют · Растительный БАД, корень перуанской маки (Lepidium meyenii), маркетинг для мужской и женской сексуальной функцииМака – безрецептурная добавка. В систематическом обзоре Shin (BMC Complement Altern Med 2010) проанализировали 4 РКИ с 131 участником: при дозе 1,5–3 г/сут 12 недель у мужчин со слабой эректильной дисфункцией мака давала небольшое улучшение по опроснику IIEF по сравнению с плацебо. Размер эффекта мал, методология слабая, спонсорство исследователей перуанскими производителями маки не раскрыто полностью. Современные руководства AUA 2018 и EAU 2024 при эректильной дисфункции рекомендуют ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) как первую линию, проверку тестостерона, оценку сердечно-сосудистого риска и факторов образа жизни. Маки в международных рекомендациях нет. Если маку купили вместо обращения к урологу при стойкой проблеме с эрекцией – обсудите ситуацию с врачом, эректильная дисфункция бывает первым симптомом скрытой ИБС и сахарного диабета.
- DТонгкат али (Эврикома длиннолистная)Не рекомендуют · Растительный БАД, корень Eurycoma longifolia, малайзийская и индонезийская традиционная медицина; на iHerb и Amazon продают как «натуральный тест-бустер», адаптоген и афродизиак. ВНИМАНИЕ: FDA в 2016-2019 годах отзывала продукты с тонгкат али из-за контаминации свинцом и фальсификации синтетическими ингибиторами ФДЭ-5Тонгкат али активно продают как «натуральный афродизиак» и «безопасную замену виагры». Доказательной базы под эти claims нет: РКИ малые, часть исследований спонсирована производителем, плацебо-контролируемые данные на эректильную функцию (по шкале IIEF) слабые. Эректильная дисфункция требует кардиоваскулярного и эндокринологического обследования: 50–60% случаев у мужчин старше 40 лет связаны с атеросклерозом, диабетом или гипогонадизмом, и эти диагнозы лечат таргетно. ВАЖНО: FDA в 2016–2019 годах отзывала продукты с тонгкат али из-за фальсификации силденафилом или тадалафилом, не указанными на этикетке. Это означает, что часть пациентов, принимающих «натуральный» БАД, на самом деле получает ингибитор ФДЭ-5 в неизвестной дозе – опасно при приеме нитратов (риск тяжелой гипотензии), сердечно-сосудистых заболеваниях и взаимодействиях с альфа-блокаторами. Endocrine Society 2018 и AUA при эректильной дисфункции рекомендуют ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) с известной дозой и контролем сердечно-сосудистого статуса. Если эректильную дисфункцию пытаются лечить тонгкат али – обратитесь за вторым мнением к урологу или эндокринологу. Риск контаминации тяжелыми металлами и фальсификации высок, выбирайте сертифицированных производителей.
- DL-аргининНе рекомендуют · Условно-незаменимая аминокислота, предшественник NO. БАД спортивного и кардио-биохак-сегментов. AEMPS как лекарство не регистрируетL-аргинин продают мужчинам с ЭД как «природную виагру» через гипотезу NO-опосредованной кавернозной вазодилатации. Мета-анализ Rhim 2019 (Sex Med Rev) при легкой и средней ЭД нашел положительный сигнал (OR 3,37; 95% ДИ 1,29–8,77): аргинин чаще давал улучшение эрекции, чем плацебо. Но данные низкого качества: РКИ мелкие и разнородные (I2=44%), часть эффекта за счет комбинаций, прямого сравнения с ингибиторами PDE-5 не проводили. Осторожно при совместном приеме с нитратами и ингибиторами PDE-5 из-за аддитивной гипотензии. AUA 2018 первой линией ЭД указывает PDE-5 ингибиторы (силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил), вакуумные устройства, психотерапию при психогенной ЭД; L-аргинин не упоминается в основных международных рекомендациях. Если L-аргинин рекомендовали при ЭД вместо стандартной терапии, обратитесь за вторым мнением у уролога.
- DL-цитруллин (свободная форма и L-цитруллина малат для спортивных смесей)Не рекомендуют · Незаменимая аминокислота, промежуточный метаболит цикла мочевины. В норме образуется в печени и кишечнике из глутамина, в плазме превращается в L-аргинин и далее в оксид азота (NO). В БАДах продают как «природный аналог Виагры», «pump» для бодибилдеров (вазодилатация и приток крови к мышцам), а также как средство для снижения АД и сердечно-сосудистого здоровья. AEMPS и EMA как лекарство не регистрировали; есть профильный продукт Citrulline Malate для лечения митохондриальных нарушений и дефицитов цикла мочевины (но это не БАД, а специализированное лекарство). AESAN относит обычные БАДы с L-цитруллином к complementos alimenticios. FDA одобрения для БАДов не выдавала.L-цитруллин продают как «природную Виагру» – особенно мужчинам, которые не хотят идти к врачу или к урологу. Небольшое single-blind нерандомизированное исследование Cormio (Urology 2011, 24 пациента, легкая ЭД, перекрестный дизайн: месяц плацебо, затем месяц цитруллина) описало улучшение у 50% на цитруллине 1,5 г/сут против 8% в период плацебо. Это малая выборка, короткая длительность, не повторено в больших РКИ. У мужчин с умеренной и тяжелой ED цитруллин не работает: AUA Guideline 2024 при ED первой линией рекомендует ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил 25–100 мг, тадалафил 5–20 мг по требованию или 2,5–5 мг ежедневно, варденафил, аванафил); при противопоказаниях или непереносимости – вакуумные устройства, интракавернозные инъекции алпростадила, имплантаты. Испанская AEU следует тому же алгоритму. Цитруллин не входит в эти рекомендации. Реальная диагностика ED у мужчины старше 40 включает оценку сердечно-сосудистого риска (ED – ранний маркер атеросклероза), сахарного диабета, тестостерона и психогенных факторов. Если препарат купили вместо обследования – обратитесь за вторым мнением, ED после 50 лет требует кардиологического и эндокринологического обследования, не пакетика порошка.
- FМукуна жгучая (Mucuna pruriens, велвет-боб)Не рекомендуют · Растительный источник L-DOPA. Используют в аюрведе при болезни Паркинсона; на западе – БАД биохак-сегментаМукуну продают в биохак-сегменте как «природную виагру» по гипотезе дофаминергической модуляции либидо. Доказательная база при эректильной дисфункции отсутствует: значимых РКИ с конечными точками IIEF и шкал сексуальной функции нет. AUA 2018 первой линией ЭД указывает ингибиторы PDE-5 (силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил); мукуна не упоминается. Если мукуну рекомендовали при ЭД вместо обследования (тестостерон, гликированный гемоглобин, липидограмма, ТТГ) и стандартной терапии, обратитесь за вторым мнением у уролога.
- FЭкстракт гинкго билобаНе рекомендуют · Растительные препараты для когнитивных нарушенийAUA 2018 и EAU 2023 первой линией эректильной дисфункции называют ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил). Гинкго билоба в клинические рекомендации не включают. Небольшие исследования при антидепрессант-индуцированной ЭД дали смешанные результаты, крупных независимых РКИ нет.
- FЯкорцы стелющиеся (Tribulus terrestris)Не рекомендуют · Растительный «средство для повышения тестостерона» и афродизиак болгарской народной медицины, БАД. AEMPS как лекарство не регистрируетТрибулус продают как «природную виагру» при эректильной дисфункции. Доказательная база минимальна: мелкие болгарские и индийские РКИ показали разнородные результаты на шкалах IIEF; крупных международных РКИ нет. AUA 2018 первой линией ЭД указывает ингибиторы PDE-5 (силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил); трибулус не упоминается. Если трибулус рекомендовали при ЭД вместо обследования (тестостерон, гликированный гемоглобин, липидограмма, ТТГ) и стандартной терапии, обратитесь за вторым мнением у уролога.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы