Остеоартрит коленных суставов
Хроническое дегенеративное заболевание коленных суставов с разрушением хрящевой ткани, ремоделированием субхондральной кости, синовитом. Базовая терапия – физическая реабилитация, снижение массы тела, парацетамол, НПВС, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты. Эффективность нутрицевтиков (хондропротекторы, коллаген) ограниченная.
МКБ-10 M1711 препаратов
Другие названия: Гонартроз, Деформирующий остеоартроз коленных суставов
Препараты при этом состоянии
- AАцеклофенакВторая линия · НПВС, производное уксусной кислоты, ингибитор COX-1/COX-2Симптоматическое лечение остеоартрита коленного и тазобедренного сустава при выраженной боли. По OARSI 2019 и EULAR 2023 первая линия фармакотерапии – местные НПВС и парацетамол; пероральные НПВС включая ацеклофенак – вторая линия с самой короткой длительностью.
- AЭторикоксибВторая линия · Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (коксиб)Симптоматическое лечение остеоартрита коленного и тазобедренного сустава при выраженной боли, не купируемой парацетамолом и местными НПВС. По OARSI 2019 и EULAR 2023 первая линия фармакотерапии остеоартрита – местные НПВС и парацетамол; пероральные НПВС включая коксибы – вторая линия с самой короткой длительностью применения. Доза 30–60 мг в сутки.
- BБетаметазонВторая линия · Глюкокортикоид для системного примененияFicha técnica Celestone Cronodose (AEMPS) описывает внутрисуставное введение при артрозе: в крупный сустав вроде коленного – 1 мл, повторно по потребности с интервалом от одной до четырех недель, облегчение боли и скованности наступает через 2–4 часа после инъекции. Рекомендации ACR и Arthritis Foundation 2019 держат внутрисуставной глюкокортикоид в наборе средств при гонартрозе, отмечая, что эффект недолгий, а основа лечения – движение, силовая работа и вес. Практический вывод для пациента: инъекция помогает пройти обострение, а не заменяет реабилитацию, и частые повторы в один и тот же сустав нежелательны. После инъекции часть препарата попадает в кровь, поэтому у человека с диабетом глюкоза в ближайшие дни может подняться.
- BБосвеллияДополнение к терапии · Растительный БАД, смола Boswellia serrata (индийский ладан), стандартизованная по AKBA (ацетил-11-кето-бета-босвеллиевая кислота); популярная iHerb-категория «суставы»Босвеллия – безрецептурный растительный экстракт. Мета-анализ Yu (BMC Complement Med Ther 2020) объединил 7 РКИ с 545 участниками: при остеоартрите коленных суставов экстракты босвеллии (100–250 мг AKBA-стандарт в день, 4–24 недели) уменьшали боль по шкале VAS в среднем на 17 мм и улучшали индекс WOMAC по сравнению с плацебо. Эффект сопоставим со слабыми НПВС в малых выборках. Двойное слепое РКИ Sengupta (Arthritis Res Ther 2008) с 5-Loxin 100 мг/сут 90 дней показало клинически значимое снижение боли уже к 7-му дню. OARSI 2019 при остеоартрите коленных суставов условно упоминает босвеллию как опцию при противопоказаниях к НПВС, не как первую линию. Стандартный путь по NICE 2022 и OARSI 2019 – физическая нагрузка, контроль веса, парацетамол или местные НПВС, при недостаточном эффекте – пероральные НПВС короткими курсами. Если босвеллию хочется попробовать вместо НПВС из-за гастрита или сердечно-сосудистого риска – обсудите с врачом, экстракт переносится в целом хорошо, но взаимодействует с варфарином и снижает уровень некоторых препаратов через CYP3A4.
- CАдеметионинДополнение к терапии · Аминокислоты и их производные. Гепатопротекторное средствоМета-анализ Soeken 2002 (J Fam Pract) включил 11 РКИ SAMe vs НПВС и плацебо при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов: SAMe 1200 мг/сут по боли и функции не уступил НПВС (ибупрофен, напроксен, пироксикам) по шкалам боли и функции при лучшем профиле гастроинтестинальной переносимости. AAOS 2021 SAMe в число оцениваемых добавок не включает; Cochrane-обзор 2009 (Rutjes) назвал данные по SAMe неубедительными из-за небольших РКИ сомнительного качества и указал на необходимость крупных исследований. ESCEO 2019 при остеоартрите коленного сустава указывает прескрипционные глюкозамин-сульфат и хондроитин-сульфат, парацетамол, топические НПВС, далее системные НПВС минимальным курсом и внутрисуставную гиалуроновую кислоту. Если SAMe рекомендовали как замену НПВС или хирургического лечения при тяжелом остеоартрите с показаниями к эндопротезированию, обратитесь за вторым мнением у ортопеда.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DГиалуроновая кислота (перорально)Не рекомендуют · БАД к пище. Гликозаминогликан, получаемый бактериальной ферментацией Streptococcus zooepidemicus. AEMPS как лекарство для перорального применения не регистрирует; внутрисуставные и местные формы (M09AX01, S01KA01) – зарегистрированные препаратыПероральную гиалуроновую кислоту в дозах 80–200 мг/сут предлагают при остеоартрите коленных суставов. Несколько малых японских и испанских РКИ (Tashiro 2012, Sánchez-Macías 2015) показали скромное уменьшение боли по WOMAC за 6–8 недель приема; крупные независимые мета-анализы и Cochrane по теме отсутствуют. OARSI 2019, NICE NG226 2022, ESCEO 2014 и EULAR 2018 не включают пероральную гиалуронку в рекомендации по остеоартриту. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты – отдельная история: AEMPS зарегистрировал препараты (Adant, Synvisc, Durolane), но эффект на боль ограниченный и не превосходит интраартикулярного физраствора в части мета-анализов (Rutjes 2012). При гонартрозе первой линии – нефармакологические меры (снижение веса, ЛФК), местные НПВС, парацетамол как опция, при недостаточном эффекте – внутрисуставной стероид. Если пероральную гиалуронку рекомендовали как замену снижения веса и ЛФК, обратитесь за вторым мнением у ревматолога.
- DГидролизованный коллаген (пептиды I и III типа)Не рекомендуют · БАД к пище, гидролизат соединительной ткани животного или морского происхождения. В РФ и ES продают как complemento alimenticio. AEMPS не регистрирует пероральный коллаген как лекарствоКоллаген продают как добавку для суставов – «питание для хряща». Мета-анализ Garcia-Coronado 2019 (5 РКИ, 519 пациентов с остеоартритом коленных суставов) показал статистически значимое, но клинически минимальное снижение боли по WOMAC на 17% при курсе 3–6 месяцев. Все 5 исследований финансировали производители. OARSI 2019 и NICE NG226 2022 не рекомендуют пероральный коллаген при остеоартрите. ESCEO 2014 и EULAR 2018 также не включают коллаген в алгоритмы. При остеоартрите коленных суставов первой линией остаются нефармакологические меры (снижение веса при ИМТ>25, ЛФК с укреплением квадрицепса), местные НПВС (диклофенак гель), парацетамол при противопоказаниях к НПВС, при недостаточном эффекте – внутрисуставные инъекции стероида. Если коллаген рекомендовали как замену ЛФК или НПВС, обратитесь за вторым мнением у ревматолога.
- DГлюкозаминНе рекомендуют · Аминомоносахарид; биологически активная добавка/безрецептурный препарат, позиционируется как «хондропротектор»Глюкозамин активно продают как «хондропротектор» при остеоартрите коленных суставов. Маркетинг обещает «восстановление хряща» и «остановку прогрессирования артроза». Доказательная база слабая. Исследование GAIT 2006 (NEJM) на 1583 пациентах с гонартрозом не показало превосходства глюкозамина над плацебо по шкале WOMAC. Cochrane 2005 выявил небольшое снижение боли только для сульфата глюкозамина в исследованиях, спонсированных производителем; в независимых исследованиях разницы нет. SER 2023 не включает глюкозамин в основные рекомендации по лечению артроза – первая линия это парацетамол, локальные НПВС, физическая активность и снижение веса; при недостаточном эффекте – системные НПВС короткими курсами. AEMPS относит препараты глюкозамина к OTC-категории с пометкой об ограниченной доказательной базе. В Испании одобрены и как лекарства (Xicil, Dolenio), и как complementos alimenticios. Если глюкозамин предлагают как основное лечение артроза – обратитесь за вторым мнением: время, потраченное на неэффективную терапию, замедляет внедрение работающих стратегий (упражнения, контроль массы тела).
- DГлюкозамин + хондроитинНе рекомендуют · Хондропротектор. Глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат как монопрепараты AEMPS зарегистрировала как лекарства для симптоматической терапии остеоартрита коленных суставов легкой и умеренной степени (Xicil, Pharma Mar; Condrosulf, Condrosan, Bioiberica). Фиксированные комбинации – чаще complemento alimenticio. В РФ Дона и Структум зарегистрированы как лекарстваГлюкозамин и хондроитин широко продают и назначают при остеоартрите коленных суставов. AEMPS зарегистрировала Xicil (глюкозамина сульфат 1500 мг) и Condrosulf/Condrosan (хондроитина сульфат 400 мг × 3 раза) для симптоматической терапии гонартроза легкой и умеренной степени. В РФ Дона и Структум также зарегистрированы как лекарства. Доказательная база при этом противоречива и в крупных независимых исследованиях слабая. Крупнейшее независимое РКИ GAIT (Clegg 2006, NEJM, 1583 пациента) не показало значимого эффекта моно- и комбинированной терапии глюкозамином и хондроитином vs плацебо. Сетевой мета-анализ Wandel 2010 (BMJ, 10 РКИ, 3803 пациента, включая GAIT) подтвердил отсутствие клинически значимого эффекта. Cochrane Towheed 2005 нашла эффект только в спонсированных Rotta РКИ глюкозамина сульфата; в независимых – нет. OARSI 2019 не рекомендует глюкозамин и хондроитин для рутинного применения. NICE NG226 2022 не рекомендует ни ту, ни другую опцию. ESCEO 2014 рекомендует только prescription crystalline glucosamine sulfate (pCGS) Rottapharm у пациентов с легкой формой как опцию первой линии – позиция критикуется за конфликт интересов. При гонартрозе первой линии – нефармакологические меры (снижение веса при ИМТ>25, ЛФК с укреплением квадрицепса), местные НПВС (диклофенак гель), парацетамол как опция, при недостаточном эффекте – внутрисуставной стероид. Если глюкозамин-хондроитин предложили как замену ЛФК и снижения веса, обратитесь за вторым мнением у ревматолога.
- DКуркумин (экстракт Curcuma longa)Не рекомендуют · Растительные противовоспалительные средстваСистематический обзор Foods 2021 года (16 РКИ, более 1800 пациентов) показал умеренное снижение интенсивности боли и улучшение функциональности у пациентов с остеоартритом коленных суставов на фоне приема куркумина 500–1500 мг в сутки в течение 8–12 недель. Качество исследований среднее, многие финансировались производителями, выборки малы. ACR 2019 не рекомендует куркумин при остеоартрите. OARSI 2019 не включает куркумин в стандарты. Базовая терапия – физическая реабилитация, парацетамол, НПВС, при необходимости – внутрисуставные инъекции и эндопротезирование.
- DМетилсульфонилметан (МСМ)Не рекомендуют · БАД к пище. Органическое сероорганическое соединение, диметилсульфон. AEMPS как лекарство не регистрирует; в РФ и ES – complemento alimenticioMSM продают как «противовоспалительное для суставов» при остеоартрите. Систематический обзор Brien 2011 (4 РКИ, 189 пациентов с гонартрозом) показал статистически значимое снижение боли по WOMAC и VAS при дозе 3–6 г/сут × 12 недель, но клиническая значимость минимальная (разница со средней эффективностью НПВС в 3–4 раза меньше). Все исследования малые, неоднородные по дозе и форме MSM, риск систематической ошибки высокий. OARSI 2019, NICE NG226 2022, ESCEO 2014 и EULAR 2018 не включают MSM в рекомендации по остеоартриту. При гонартрозе первой линии – нефармакологические меры (снижение веса при ИМТ>25, ЛФК с укреплением квадрицепса), местные НПВС (диклофенак гель), парацетамол как опция, при недостаточном эффекте – внутрисуставной стероид. Если MSM рекомендовали как замену местных НПВС и ЛФК, обратитесь за вторым мнением у ревматолога.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы