Первичная гиперхолестеринемия
Повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) выше целевого порога с учетом сердечно-сосудистого риска. Целевой ЛПНП по ESC/EAS 2019: ниже 1,4 ммоль/л при очень высоком риске, ниже 1,8 при высоком, ниже 2,6 при умеренном. Первая линия терапии – высокоинтенсивные статины (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг). При недостижении цели добавляют эзетимиб; следующий шаг – ингибиторы PCSK9.
МКБ-10 E78.011 препаратов
Другие названия: Повышенный холестерин ЛПНП, Гиперлипидемия
Препараты при этом состоянии
- AПитавастатинВторая линия · Статин (ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы)Препарат второй линии при гиперхолестеринемии по ESC/EAS 2019. Преимущество над аторвастатином у пациентов на политерапии с препаратами, метаболизирующимися CYP3A4 (циклоспорин после трансплантации, антиретровирусные, азольные противогрибковые) – меньше лекарственных взаимодействий. Доза 2–4 мг 1 раз в сутки. У пациентов с предиабетом или СД 2 типа предпочтительнее аторвастатина из-за меньшего влияния на гликемию.
- AПравастатинВторая линия · Статин (ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы)Препарат второй линии при гиперхолестеринемии по ESC/EAS 2019 после высокоинтенсивных статинов (аторвастатин, розувастатин). Доза 20–40 мг 1 раз в сутки на ночь снижает ЛПНП на 30–40%. Преимущественный выбор у пациентов на множественных препаратах, метаболизирующихся CYP3A4 (циклоспорин после трансплантации, антиретровирусные, противогрибковые) – правастатин не вступает с ними в значимые взаимодействия. Также при непереносимости других статинов из-за мышечных побочных эффектов.
- AЭзетимибВторая линия · Селективный ингибитор всасывания холестерина в кишечникеПрепарат выбора второй линии при недостижении целевого ЛПНП на максимально переносимой дозе статина по ESC/EAS 2019. В исследовании IMPROVE-IT добавление эзетимиба к симвастатину у пациентов после острого коронарного синдрома снизило риск сердечно-сосудистых событий на 6,4% за 7 лет, доказав пользу дальнейшего снижения ЛПНП. Доза 10 мг 1 раз в сутки независимо от еды. У пациентов с непереносимостью статинов применяют монотерапию эзетимибом.
- BБета-1,3/1,6-D-глюкан (из дрожжей или овса)Дополнение к терапии · Полисахарид-иммуномодулятор. Овсяный бета-глюкан – пищевое волокно с одобренным EFSA health claim по холестерину. Дрожжевой (Wellmune) – БАД с иммунным маркетингом без EFSA-claimОвсяный бета-глюкан – одна из немногих пищевых добавок с одобренным EFSA health claim по сердечно-сосудистому риску. Метаанализы РКИ (Whitehead 2014, AbuMweis 2010) показали, что прием 3 г/сут овсяного бета-глюкана в течение 4–12 недель снижает общий холестерин на 0,30 ммоль/л и ЛПНП-холестерин на 0,25 ммоль/л у пациентов с легкой и умеренной гиперхолестеринемией. EFSA 2010 одобрила официальный health claim: «потребление 3 г овсяного бета-глюкана в день снижает уровень холестерина в крови; снижение холестерина снижает риск ишемической болезни сердца». ESC/EAS 2019 указывают пищевые волокна (включая овсяный бета-глюкан) как дополнительную нелекарственную меру при дислипидемии – одна порция овсянки в день обеспечивает ≈3–4 г бета-глюкана. Не заменяет статины у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (СД2, перенесенный инфаркт, инсульт, семейная гиперхолестеринемия). При первичной гиперхолестеринемии и LDL ≥4,9 ммоль/л или высоком SCORE2-OP первой линией остаются аторвастатин, розувастатин с эзетимибом, при недостаточности – PCSK9-ингибиторы.
- BЛовастатинТретья линия · Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (статин)Применяют при первичной гиперхолестеринемии типа IIa и IIb по Фредриксону. Аторвастатин и розувастатин предпочтительнее для интенсивной статинотерапии.
- BПодорожник яйцевидный (Plantago ovata, исфагула, оболочка семян)Дополнение к терапии · Растворимая и нерастворимая клетчатка из оболочки семян. AEMPS зарегистрировала Plantaben и Cenat как лекарственные препараты для хронического запора и поддержания регулярности стула. ACG 2014 и NICE NG61 IBS 2017 указывают psyllium как первичную растворимую клетчаткуPsyllium – одна из немногих пищевых добавок с подтвержденной кардио-метаболической пользой. EFSA 2010 одобрила health claim: «psyllium husk способствует поддержанию нормального уровня холестерина в крови» при дозе минимум 7 г/сут. Мета-анализ Brown 1999 (8 РКИ) и обновленный Wei 2009 показали снижение ЛПНП на 5–10% при приеме psyllium 7–10 г/сут × 8 недель. FDA в США разрешила heart-health claim для psyllium с 1998 года. ACC/AHA при гиперхолестеринемии первой линией указывают статины (аторвастатин, розувастатин); при непереносимости статинов или недостаточном эффекте – эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), бемпедоевая кислота. Psyllium может использоваться как адъювант к статину для дополнительного снижения ЛПНП на 5–10%, но не заменяет статин у пациента высокого сердечно-сосудистого риска. Если psyllium рекомендовали как замену статина при ИБС, перенесенном инфаркте миокарда или инсульте, обратитесь за вторым мнением у кардиолога.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- CАртишок (Cynara scolymus, цинара)Не рекомендуют · Растительный препарат, БАД. В EU – traditional herbal medicinal product (EMA HMPC). В РФ есть препарат Хофитол как ОТС-средствоЭкстракт артишока продают для «природного снижения холестерина» как альтернативу статинам. Cochrane 2013 проанализировал 3 РКИ суммарно на 262 пациентах: суммарное снижение общего холестерина 17 мг/дл и ЛПНП 23 мг/дл при приеме 1280–1920 мг/сут × 6–12 недель, но качество низкое, гетерогенность высокая, твердые исходы (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смертность) не оценивали. ESC/EAS 2019 при первичной гиперхолестеринемии и сердечно-сосудистом риске указывают статины первой линией (доказано снижение MACE и общей смертности), эзетимиб как вторую линию, PCSK9-ингибиторы при семейной форме. SEA 2022 (Sociedad Española de Arteriosclerosis) – тот же подход. Растительные экстракты не входят. Если артишок рекомендовали как замену статина при подтвержденной гиперхолестеринемии и среднем/высоком сердечно-сосудистом риске (SCORE2 ≥5%), обратитесь за вторым мнением у кардиолога или липидолога.
- DЛецитин (соевый или подсолнечный фосфатидилхолин)Не рекомендуют · Фосфолипидная смесь, БАД. В РФ массовый ОТС-«препарат памяти» и «гепатопротектор». Essentiale (Sanofi, эссенциальные фосфолипиды) – отдельный регулируемый препарат, зарегистрирован AEMPS и в РФ для НАЖБПЛецитин – это смесь фосфолипидов (в основном фосфатидилхолин) из сои или подсолнечника. Его продвигают как добавку для снижения холестерина при первичной гиперхолестеринемии. Убедительной пользы по этому показанию у него не показали: доказательной базы, которая подтверждала бы снижение холестерина и сердечно-сосудистого риска, нет. При повышенном холестерине эффективность доказали статины, а также изменение питания и образа жизни – их подбирают вместе с врачом по кардиологическим руководствам. Лецитин в этом качестве безвреден, но его не стоит принимать вместо терапии с доказанной пользой, иначе можно упустить нужное лечение.
- DПтеростильбен (диметильный аналог ресвератрола)Не рекомендуют · Растительный стильбен, БАД. Природный полифенол из голубики, винограда и красного сандала. Часто продают в комбинации с никотинамидом рибозидом (NR) в longevity-комплексахПтеростильбен продают как «природный кардиопротектор». РКИ Riche 2014 на 80 пациентах с дислипидемией парадоксально показало повышение ЛПНП на 10–15% при приеме птеростильбена 250 мг/сут × 6–8 недель vs плацебо. Систематических обзоров с положительным эффектом на липидный профиль нет. ESC по дислипидемии 2024 при ЛПНП >1,8–3,0 ммоль/л (в зависимости от СС-риска) первой линией указывает статины (аторвастатин, розувастатин); при недостижении – эзетимиб, ингибиторы PCSK9 или бемпедоевую кислоту; птеростильбен в гайдлайнах не упоминают и потенциально может ухудшать липидный профиль. Если птеростильбен рекомендовали при гиперхолестеринемии, обратитесь за вторым мнением у кардиолога.
- DЭкстракт виноградных косточек (Vitis vinifera, олигомерные проантоцианидины)Не рекомендуют · Растительный полифенольный комплекс, БАД. Источник олигомерных проантоцианидинов (OPC), близок по составу к пикногенолуЭкстракт виноградных косточек продают как «природный кардиопротектор» и средство для снижения холестерина. Мета-анализ Feringa 2011 на 9 РКИ с 390 пациентами показал умеренное снижение систолического АД (−1,5 мм рт.ст.) без значимого эффекта на общий холестерин, ЛПНП и ЛПВП. ESC по дислипидемии 2024 при ЛПНП >1,8–3,0 ммоль/л (в зависимости от СС-риска) первой линией указывает статины (аторвастатин, розувастатин), при недостижении – эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) или бемпедоевую кислоту; экстракт виноградных косточек в гайдлайнах не упоминают. Если экстракт виноградных косточек рекомендовали как замену статинов при первичной гиперхолестеринемии или семейной гиперхолестеринемии, обратитесь за вторым мнением у кардиолога.
- DЭпигаллокатехин-3-галлат (EGCG, основной полифенол зеленого чая)Не рекомендуют · Полифенол-катехин из зеленого чая (Camellia sinensis), БАД. EFSA 2018 ограничил безопасную дозу из БАД 800 мг/сут из-за гепатотоксичностиEGCG продают как «природный кардиопротектор» через снижение окисленных ЛПНП и улучшение функции эндотелия. Несколько мета-анализов показали умеренное снижение общего холестерина (−5–7 мг/дл) и ЛПНП (−4–6 мг/дл) при катехинах 200–800 мг/сут, что значительно меньше эффекта статинов (снижение ЛПНП на 30–55% от исходного). ESC по дислипидемии 2024 при ЛПНП >1,8–3,0 ммоль/л (в зависимости от СС-риска) первой линией указывает статины (аторвастатин, розувастатин); экстракт зеленого чая в гайдлайнах не упоминают. EFSA 2018 предупредила о гепатотоксичности EGCG >800 мг/сут – важно при выборе высокодозных «кардио-комплексов». Если EGCG рекомендовали как замену статинов, обратитесь за вторым мнением у кардиолога.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы