ECVAS establecida, prevención secundaria
Pacientes con infarto de miocardio previo, ictus isquémico, AIT, revascularización o enfermedad vascular aterosclerótica documentada.
CIE-10 I25.98 fármacos
También conocido como: Prevención secundaria tras evento cardiovascular
Fármacos para esta patología
- AÁcido acetilsalicílicoPrimera línea · Antiagregantes plaquetarios (dosis bajas) / AINE (dosis analgésica)La aspirina en dosis bajas (75–100 mg al día) es la piedra angular de la prevención secundaria en la ECVAE establecida. Reduce el riesgo de IM recurrente, ictus y muerte vascular en un 20–25 %. Se prescribe de por vida si no existen contraindicaciones absolutas. Tras un SCA o la colocación de un stent, se administra terapia antiplaquetaria dual (aspirina más clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) durante 6–12 meses.
- AAtorvastatinaPrimera línea · Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)Las estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40–80 mg al día) son la base de la prevención secundaria tras SCA, IM, ictus isquémico, AIT, revascularización o en enfermedad vascular aterosclerótica establecida. El objetivo según ESC/EAS 2019 es una reducción del LDL ≥ 50 % respecto al valor basal y un LDL por debajo de 1,4 mmol/L. Los metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists muestran una reducción del 20 % en eventos vasculares mayores por cada disminución de 1 mmol/L del LDL.
- AClopidogrelPrimera línea · Antiagregantes plaquetarios – inhibidores del receptor P2Y12Clopidogrel más aspirina (TAPD) es el estándar tras un síndrome coronario agudo y una intervención coronaria percutánea. El ensayo CURE mostró una reducción del 20 % en el desenlace compuesto de muerte vascular, IM y ACV. La duración de la TAPD es de 6 a 12 meses según el tipo de stent y el riesgo de sangrado. La monoterapia con clopidogrel es una alternativa cuando no se tolera la aspirina.
- ARosuvastatinaPrimera línea · Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)Estatina de alta intensidad (rosuvastatina 20–40 mg al día) para prevención secundaria en ECVA establecida. Objetivo ESC/EAS 2019: reducción de LDL superior al 50% respecto al valor basal y por debajo de 1,4 mmol/L. El ensayo JUPITER mostró una reducción del 44% en eventos cardiovasculares en pacientes con PCR elevada. Intercambiable con atorvastatina en el régimen de alta intensidad.
- ASemaglutidaPrimera línea · Agonistas del receptor de GLP-1Según la ESC 2023 y la AHA/ACC 2024, en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, los agonistas del GLP-1 (semaglutida, liraglutida, dulaglutida) y los inhibidores de SGLT2 son de primera elección independientemente de la HbA1c. La reducción de MACE está demostrada en grandes ECA (SUSTAIN-6, REWIND, LEADER).
- ASimvastatinaPrimera línea · Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)La simvastatina demostró eficacia en ensayos clínicos aleatorizados de referencia: 4S (reducción del 30% en la mortalidad por todas las causas) y HPS (reducción del 24% en eventos vasculares). Estos ensayos establecieron la base de evidencia para toda la clase de estatinas. En la práctica actual, se prefieren atorvastatina y rosuvastatina por su mayor potencia en la reducción del LDL y menos interacciones. La simvastatina sigue siendo una opción razonable en dosis de hasta 40 mg.
- BColchicinaDecisión individual · Antiinflamatorio alcaloide (inhibidor de microtúbulos)COLCOT (NEJM 2019, más de 4.700 pacientes) y LoDoCo2 (NEJM 2020, 5.522 pacientes) demostraron que la colchicina en dosis bajas de 0,5 mg al día en EAC crónica o post-SCA redujo los MACE en un 23–30 %. La ESC 2024 incluye la colchicina en las recomendaciones de prevención secundaria para pacientes con riesgo inflamatorio residual. El efecto se atribuye a su acción antiinflamatoria. Uso off-label en Rusia.
- BRivaroxabánDecisión individual · Anticoagulantes orales directos (inhibidores del factor Xa)El ensayo COMPASS (más de 27.000 pacientes con enfermedad arterial coronaria crónica o enfermedad arterial periférica) demostró que rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día más aspirina 100 mg redujo los MACE (muerte vascular, IM, ictus) en un 24 % en comparación con aspirina sola, a costa de un aumento del 70 % en el sangrado mayor. Su uso se justifica en pacientes con alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico. La decisión se individualiza mediante HAS-BLED, edad y comorbilidades.
Cómo leer los niveles A–F
El nivel de evidencia corresponde al par «fármaco + indicación», no al fármaco entero: la misma sustancia puede ser A en una patología y F en otra.
- AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
- BRecomendado en casos seleccionados
- CLos datos de los estudios se contradicen
- DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
- FDaño documentado o riesgo sin beneficio