Clozapina × Metamizol sódico

La clozapina y el metamizol pueden causar agranulocitosis, un descenso brusco de neutrófilos con riesgo de infecciones graves y mortales (fichas técnicas de ambos). Con metamizol la reacción no depende de la dosis y puede aparecer en cualquier momento del tratamiento o poco después de suspenderlo, incluso en pacientes que lo tomaron antes sin problemas (ficha técnica de metamizol). El metamizol es un analgésico pirazolónico. En la ficha de clozapina, los analgésicos pirazolónicos figuran entre los supresores de la médula ósea, que, junto con clozapina, aumentan el riesgo y la gravedad de la supresión medular. El metamizol además baja la fiebre, y en un paciente que toma clozapina la fiebre es la señal para hacer un recuento urgente. El metamizol induce la enzima CYP3A4 del citocromo P450 (ficha técnica de metamizol) y los inductores del citocromo P450 pueden reducir los niveles de clozapina (ficha técnica de clozapina), aunque ninguna ficha trata esta pareja de forma específica.

La agranulocitosis empieza con fiebre, escalofríos, dolor de garganta y lesiones dolorosas en las mucosas de la boca, la nariz, la garganta o la zona genital o anal (ficha técnica de metamizol). En un paciente que toma clozapina, cualquier signo de infección o un cuadro de tipo gripal es una señal de alarma (ficha técnica de clozapina). El metamizol baja la fiebre, por lo que algunos síntomas iniciales pueden pasar desapercibidos (ficha técnica de metamizol). En el hemograma cae el recuento absoluto de neutrófilos.

La combinación está contraindicada (ficha técnica de clozapina, secciones 4.3 y 4.5): no se inicia clozapina junto con sustancias con un potencial conocido e importante de causar agranulocitosis, y no se usa con supresores de la médula ósea, entre los que figuran los analgésicos pirazolónicos. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda una anamnesis detallada antes de prescribir metamizol para evitar su uso en pacientes tratados con medicamentos que pueden producir agranulocitosis (nota MUH (FV) 15/2018). Por eso no se prescribe metamizol para el dolor ni la fiebre a un paciente que toma clozapina. Si el paciente ya toma ambos, se valora controlar el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) con más frecuencia que la pauta habitual (ficha de clozapina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA). Ante fiebre, escalofríos, dolor de garganta o úlceras en la boca se hace un hemograma completo con fórmula leucocitaria y se suspende el metamizol de inmediato, sin esperar al resultado (ficha técnica de metamizol). Con temperatura de 38,5 °C o más se interrumpe la clozapina y se determina el RAN (ficha de clozapina de la FDA). Si el RAN baja de 1000/mm³, se suspende la clozapina de inmediato, se repite el recuento a diario y no se vuelve a exponer al paciente a clozapina (ficha técnica de clozapina).