Haloperidol × Ziprasidona

Ambos fármacos prolongan el intervalo QT y los efectos se suman. La ficha técnica de haloperidol describe prolongación del QTc, arritmias ventriculares y muerte súbita, con mayor riesgo a dosis altas, con concentraciones plasmáticas elevadas y por vía parenteral, sobre todo intravenosa (4.4). Ziprasidona prolonga el QT de forma dependiente de la dosis: en el estudio que cita la ficha de la FDA, ziprasidona oral alargó el QTc 9–14 ms más que haloperidol, y tras una segunda inyección intramuscular ziprasidona añadió 12,8 ms y haloperidol 14,7 ms (Geodon, 5.3). No hay componente cinético: según su ficha, ziprasidona no modifica de forma clínicamente relevante las concentraciones de los sustratos de CYP2D6 o CYP3A4 (Zeldox, 4.5).

Prolongación del QTc en el electrocardiograma (ECG), torsade de pointes, fibrilación ventricular, muerte súbita. En la clínica se manifiesta como palpitaciones, mareo, síncope o convulsiones: la ficha de ziprasidona los señala como motivo para sospechar una arritmia maligna y hacer un ECG (Zeldox, 4.4). El riesgo aumenta con bradicardia, hipopotasemia e hipomagnesemia, cardiopatía, antecedentes familiares de QT largo, en metabolizadores lentos de CYP2D6 con concentraciones altas de haloperidol y con haloperidol intravenoso (fichas de ambos fármacos).

La combinación está contraindicada: la ficha técnica de haloperidol (AEMPS, secciones 4.3 y 4.5) prohíbe su uso con medicamentos que prolongan el QT y nombra a ziprasidona en la lista. La ficha de ziprasidona indica que no debería administrarse con medicamentos que prolongan el QT (Zeldox, 4.4), y la ficha de la FDA pide evitar la combinación (Geodon, 5.3). Por tanto, no se añade el segundo antipsicótico: se sustituye uno por otro. Antes de iniciar cualquiera de los dos se realiza un electrocardiograma (ECG) basal (ficha de haloperidol, 4.4; ficha de ziprasidona, 4.4 – en pacientes con cardiopatía), se corrigen el potasio y el magnesio (ambas fichas) y se decide si hace falta monitorizar el ECG durante el tratamiento (ficha de haloperidol, 4.4). Si el QTc se alarga, se reduce la dosis de haloperidol y se suspende con QTc superior a 500 ms (ficha de haloperidol, 4.4); ziprasidona también se suspende con QTc superior a 500 ms (Zeldox, 4.4). Si un paciente que toma ambos presenta palpitaciones, mareo, síncope o convulsiones, se hace un ECG y se descarta una arritmia (Zeldox, 4.4). Haloperidol intravenoso añade riesgo por sí mismo (ficha de haloperidol, 4.4; ficha de la FDA).