Профилактика мигрени
Превентивная терапия эпизодической или хронической мигрени при частоте приступов 4 и более в месяц или при значимом снижении качества жизни. AAN 2019 относит пропранолол к уровню A.
МКБ-10 G43.911 препаратов
Другие названия: Превентивная терапия мигрени
Препараты при этом состоянии
- AПропранололПервая линия · Неселективный бета-адреноблокаторПропранолол снижает частоту приступов мигрени минимум на 50 % у половины пациентов при дозе 80–240 мг в сутки. AAN 2019 относит к уровню A: первая линия профилактики наравне с топираматом, метопрололом, тимолололом. Эффект развивается через 4–8 недель. Препарат выбирают у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией или тревогой; избегают при бронхиальной астме, симптоматической брадикардии, депрессии.
- AТопираматПервая линия · Противоэпилептический препарат с множественным механизмом действияПрепарат первой линии при профилактике мигрени по AAN/AHS 2012 и EFNS 2009 наравне с β-блокаторами (пропранолол, метопролол). Снижает частоту приступов на 50% у 35–50% пациентов. Доза 50–100 мг в сутки в 2 приема. У пациентов с ожирением имеет дополнительную пользу – снижает массу тела на 3–5 кг.
- AФлунаризинВторая линия · Селективный блокатор кальциевых каналов, средство против головокружения и для профилактики мигрениПрепарат второй линии при профилактике мигрени по AAN/AHS 2024 и EFNS 2022 после β-блокаторов (пропранолол, метопролол), топирамата и антагонистов CGRP. Снижает частоту мигренозных приступов на 35–50% по данным мета-анализа Cochrane 2017. Стандартная доза 5–10 мг 1 раз в сутки на ночь. Курс 6 месяцев с последующим перерывом 6 месяцев для оценки необходимости продолжения.
- BАмитриптилинВторая линия · Трициклические антидепрессантыПрофилактика мигрени у взрослых входит в показания испанской инструкции Tryptizol (раздел 4.1). Систематический обзор к гайдлайну AAN/AHS 2026 оценивает доказательства по амитриптилину при эпизодической мигрени как низкой уверенности, у пропранолола, топирамата и вальпроата уверенность умеренная. В версии AAN/AHS 2012 у него был уровень B. Европейские рекомендации EHF 2021 относят его ко второй линии после бета-блокаторов, топирамата и кандесартана, а при сопутствующих депрессии или нарушениях сна называют наиболее вероятно полезным. Гайдлайны расходятся: NICE CG150 (ред. 2025) ставит его в один ряд с пропранололом и топираматом, а Manual de Cefaleas SEN 2020 дает ему уровень доказательности I и степень рекомендации A и предпочитает его при сочетании мигрени с головной болью напряжения или депрессией. Поэтому в карточке он стоит второй линией, а первым выбором остается при названных сопутствующих состояниях. В 26-недельном РКИ (Dodick, 2009, n=331) амитриптилин и топирамат до 100 мг/сут одинаково снижали число приступов (−2,7 и −2,6 в месяц), но вес на амитриптилине в среднем вырос на 2,4 кг. Начинают с 10–25 мг на ночь, поддерживающая доза 25–75 мг. После 65 лет и при болезнях сердца дозы выше 75 мг назначают с осторожностью, а критерии Beers 2023 советуют пожилым его избегать. Противопоказан после недавнего инфаркта, при блокадах и нарушениях ритма, коронарной недостаточности, тяжелой болезни печени и вместе с ИМАО. Удлиняет QT, может вызвать приступ закрытоугольной глаукомы и задержку мочи, у людей младше 25 лет в начале лечения описали рост суицидальных мыслей. Флуоксетин, пароксетин и бупропион повышают его концентрацию, с трамадолом растет риск судорог и серотонинового синдрома. При беременности его назначают, только если без него не обойтись, в молоко переходит 0,6–1% дозы матери. Передозировка опасна для сердца и может быть смертельной, это учитывают у пациентов с риском суицида.
- BВальпроевая кислотаВторая линия · Противоэпилептические препараты. Производные жирных кислотВальпроат включают в международные рекомендации (AAN/AHS, EHF) как препарат с доказанной эффективностью в профилактике эпизодической мигрени. Снижает частоту приступов на 50 % у части пациентов. Применяют при неэффективности или непереносимости первой линии (бета-блокаторы, топирамат, моноклональные антитела к CGRP). У женщин репродуктивного возраста не применяют из-за тератогенности.
- BВерапамилВторая линия · Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналовВерапамил рассматривают как препарат второй линии для профилактики мигрени, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии. AAN 2019 относит к уровню U (доказательства недостаточны для окончательного вывода) для классической мигрени, но к уровню C для кластерной головной боли в дозах 240–480 мг в сутки. В РФ применение off-label, дозу подбирают индивидуально под контролем интервала PQ на ЭКГ.
- BКандесартанВторая линия · Блокатор рецепторов ангиотензина IIКандесартан снижает частоту приступов мигрени на 26 % по сравнению с плацебо в РКИ Tronvik и соавторов (JAMA 2003) при дозе 16 мг в сутки в течение 12 недель. AAN 2019 относит кандесартан к уровню C доказательств: рассматривают как препарат второй линии у пациентов с противопоказаниями к топирамату, пропранололу и амитриптилину или при сопутствующей артериальной гипертензии. В РФ применение off-label.
- BМагний (соли для приема внутрь: цитрат, глицинат, оксид, сульфат)Дополнение к терапии · Минеральные добавки. МакроэлементыМагний цитрат или оксид 400–600 мг в сутки обсуждают как вариант профилактики мигрени у пациентов с противопоказаниями к бета-блокаторам и топирамату, а также у женщин, планирующих беременность. Кокрейн 2022 оценил эффект как умеренный, но клинически значимый: снижение частоты приступов на 20–40 % по сравнению с плацебо. AAN 2012 относит магний к уровню B (вероятно эффективен). Эффект развивается через 4–8 недель приема.
- BРибофлавинДополнение к терапии · Водорастворимый витамин B2Рибофлавин в дозе 400 мг/сут получил уровень B (probably effective) в гайдлайне AAN/AHS 2012 по профилактике эпизодической мигрени. Мета-анализы показывают снижение частоты приступов на 1,5–2,5 в месяц после 3 месяцев приема. SEN 2020 включает рибофлавин в перечень опций при противопоказаниях к β-блокаторам, топирамату и антагонистам CGRP – особенно для пациентов с предпочтением «натуральной» терапии и для подростков, где топирамат ограничен. Cochrane 2015 признает положительный сигнал при низком профиле побочных эффектов, но запрашивает более крупные испытания. У детей данных меньше, дозу подбирают по весу. Эффект развивается медленно – оценка через 3 месяца непрерывного приема.
- BУбидекаренон (коэнзим Q10)Дополнение к терапии · Прочие сердечные препараты. Кофермент Q10Коэнзим Q10 рассматривают как профилактическое средство при эпизодической мигрени, особенно у пациентов с непереносимостью топирамата, β-блокаторов и амитриптилина. РКИ Sandor 2005 (n=42), Shoeibi 2017 (n=80) и метаанализ Zeng 2018 (5 РКИ) показывают снижение частоты приступов на 30–50% при дозе 300 мг/сут (100 мг 3 раза). Эффект развивается за 3 месяца. В рекомендациях AAN/AHS 2012 и Европейской федерации головной боли коэнзим Q10 относится к категории C («возможно эффективен») – допустимая опция при противопоказаниях к основной профилактике. У детей рекомендации EHF предлагают коэнзим Q10 как опцию.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы