Ревматоидный артрит
Хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание суставов. Поражает преимущественно мелкие суставы кистей и стоп. Без лечения приводит к деструкции суставов и инвалидности.
МКБ-10 M06.911 препаратов
Другие названия: РА
Препараты при этом состоянии
- AАдалимумабВторая линия · Биологический препарат – ингибитор фактора некроза опухоли альфа (TNFα)Биологический препарат при ревматоидном артрите средней и тяжелой степени активности у пациентов с недостаточным ответом на синтетические БМАРП (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) по EULAR 2022. Доза 40 мг подкожно каждые 2 недели. В монотерапии эффективен, но комбинация с метотрексатом усиливает ответ и снижает образование антител против препарата. Перед стартом обязательный скрининг на латентный туберкулез (квантифероновый тест или Манту, рентген грудной клетки) и гепатит B/C.
- AЛефлуномидВторая линия · Селективные иммуносупрессантыВторая линия при ревматоидном артрите после неэффективности или непереносимости метотрексата по EULAR 2022 и испанской SER 2023. Стартовая нагрузочная доза 100 мг 1 раз в сутки 3 дня, далее поддерживающая 10–20 мг 1 раз в сутки. Эффект развивается за 4–12 недель. Сопоставим с метотрексатом по эффективности (исследование US301), часто применяют как монотерапию у пациентов с непереносимостью МТХ или комбинируют. Подходит и для псориатического артрита.
- AМетотрексатПервая линия · Антиметаболиты, аналоги фолиевой кислотыПо EULAR 2023, ACR 2021 метотрексат – препарат первой линии (anchor drug) при ревматоидном артрите. Стартовая доза 7,5–15 мг 1 раз в неделю перорально, при недостаточной эффективности или непереносимости пероральной формы – подкожные инъекции 15–25 мг в неделю. Сопутствующая фолиевая кислота 5 мг в неделю на следующий день после метотрексата – обязательный компонент схемы. Эффект развивается за 6–12 недель.
- AСульфасалазинВторая линия · Аминосалицилат для кишечника + базисный противоревматический препарат (БМАРП)БМАРП второй линии при ревматоидном артрите по EULAR 2022 после метотрексата. Доза 2–3 г в сутки в 2–3 приема после титрации с 500 мг. По мета-анализу Cochrane 2014 эффективность сопоставима с метотрексатом и лефлуномидом. Часто применяют в комбинации (метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин – тройная терапия) при недостаточной монотерапии. Эффект развивается за 2–3 месяца.
- AЭторикоксибВторая линия · Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (коксиб)Применяют для симптоматического облегчения при ревматоидном артрите как альтернативу неселективным НПВС у пациентов с высоким гастроинтестинальным риском (язвенная болезнь в анамнезе, возраст старше 65, сочетание с антикоагулянтами или глюкокортикоидами). Не модифицирует течение заболевания – основа лечения по EULAR 2022 БМАРП (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид) и при необходимости биологики. Доза при РА 60–90 мг 1 раз в сутки.
- BАцеклофенакВторая линия · НПВС, производное уксусной кислоты, ингибитор COX-1/COX-2Применяют для симптоматического облегчения при ревматоидном артрите как альтернатива другим НПВС. Доза 100 мг 2 раза в сутки. Не модифицирует течение заболевания – основа лечения по EULAR 2022 БМАРП (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид). По мета-анализу Patel 2011 эффективность сопоставима с диклофенаком при меньшей частоте гастроинтестинальных побочных эффектов.
- BБетаметазонДополнение к терапии · Глюкокортикоид для системного примененияFicha técnica Celestone Cronodose (AEMPS) разрешает внутрисуставное и периартикулярное введение при ревматоидном артрите, а внутримышечное – при ревматических состояниях, когда нужен продленный эффект. В схеме лечения бетаметазон закрывает обострение и ждет, пока подействует базисная терапия, но саму болезнь ведут метотрексатом и генно-инженерными препаратами. Инструкция предупреждает: часть дозы после внутрисуставной инъекции всасывается системно, и у человека, который уже получает ГКС внутрь или парентерально, это учитывают при расчете. Отсюда же тянется главное взаимодействие в ревматологии: НПВС рядом с системным ГКС повышает риск язвы и кровотечения ЖКТ, и на время сочетания обсуждают гастропротекцию.
- BГидроксихлорохинВторая линия · Противомалярийные препараты, аминохинолиныПо обновлению EULAR 2022 гидроксихлорохин применяют при ревматоидном артрите легкой степени или в составе комбинированной терапии. Эффект на структурные изменения слабее, чем у метотрексата, поэтому не препарат выбора у пациентов с активным заболеванием.
- BПреднизонДополнение к терапии · Системный глюкокортикоид (короткого-среднего действия)Глюкокортикоид как мост-терапия в начале лечения ревматоидного артрита, пока ДМАРД (метотрексат, лефлуномид) не вышел на полную эффективность. SER рекомендует короткие курсы низкими дозами (преднизон ≤7,5 мг/сут) с титрованием вниз через 3–6 месяцев из-за остеопороза и метаболических осложнений.
- CОмега-6 полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и гамма-линоленовая)Дополнение к терапии · Незаменимые полиненасыщенные жирные кислотыГамма-линоленовая кислота (GLA) из масла огуречника или примулы вечерней в дозах 1,4–2,8 г в сутки давала умеренное уменьшение боли и утренней скованности у пациентов с ревматоидным артритом в небольших рандомизированных исследованиях. Cochrane обзор CD002948 (2011) оценил эффект как слабый, нестойкий и недостаточный, чтобы заменить базисную терапию. Современные рекомендации EULAR 2023 и SER 2024 строят лечение на метотрексате, биологических препаратах и таргетных JAK-ингибиторах. GLA можно рассматривать как дополнение к основной терапии после согласования с ревматологом, но не вместо нее.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы