Значимое
Флуконазол × Варфарин
Противогрибковые препараты, триазолы×Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К)
Механизм
Флуконазол ингибирует CYP2C9 – основной фермент S-варфарина (более активного изомера). МНО растет до 8–12, риск тяжелых кровотечений: желудочно-кишечных, внутричерепных, забрюшинных.
Симптомы
На 3–5 день: кровотечения из десен и носа, петехии, гематурия, кровавый стул. МНО выше 6 без клинических симптомов уже требует вмешательства.
Тактика
Если флуконазол необходим – дозу варфарина уменьшают на 25–50% с первого дня и контролируют МНО на 3 и 7 день. При коротком курсе (3 дня) однократно – мониторинг МНО на 5 день. После отмены флуконазола – обратное титрование варфарина.
Проверить всю схему, а не только эту пару
Откроется чекер с этими двумя препаратами. Добавьте остальные из схемы – чекер пересчитает аддитивные риски.