Внебольничная пневмония
Острое инфекционное поражение легочной паренхимы, развившееся вне стационара или в первые 48 часов после госпитализации. Типичные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae.
МКБ-10 J18.912 препаратов
Другие названия: ВП, Внебольничная пневмония у взрослых
Препараты при этом состоянии
- AАзитромицинПервая линия · МакролидыПервая линия при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии – Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella. Также назначают при аллергии на пенициллины. По рекомендациям IDSA/ATS 2019 азитромицин применяют в амбулаторных условиях в комбинации с бета-лактамом; монотерапия макролидом с 2019 года – условная рекомендация, допустимая только там, где локальная резистентность пневмококка к макролидам ниже 25 %. В Испании резистентность высокая, поэтому эмпирическую монотерапию макролидом обычно не назначают (SEPAR).
- AАмоксициллинПервая линия · Пенициллины широкого спектра действияАмоксициллин – антибиотик первого выбора при нетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, которых лечат амбулаторно, без сопутствующих хронических болезней и без факторов риска MRSA (золотистого стафилококка, устойчивого к метициллину) или синегнойной палочки (Pseudomonas): ATS/IDSA 2019 рекомендуют 1 г 3 раза в сутки не менее 5 дней и до клинической стабилизации, NICE NG250 (2025) – 500 мг 3 раза в сутки (допустимы более высокие дозы) 5 дней. На атипичных возбудителей (Mycoplasma, Legionella, Chlamydophila) Амоксициллин не действует, поэтому при их подозрении NICE добавляет Кларитромицин. При сопутствующих хронических болезнях ATS/IDSA предлагают Амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин вместе с макролидом или Доксициклином либо респираторный фторхинолон в монотерапии. Тяжелую пневмонию лечат в стационаре парентеральными схемами. Короткий курс подкреплен метаанализами (Tansarli 2018, Furukawa 2023) и РКИ El Moussaoui 2006, где Амоксициллин 3 дня не уступал 8 дням у госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией. У детей с нетяжелой пневмонией Амоксициллин тоже первый выбор (NICE NG250, консенсус AEP/SEIP 2015). По инструкции препарат противопоказан при аллергии на пенициллины и после анафилаксии на другие бета-лактамы. При аллергии NICE предлагает Доксициклин или Кларитромицин. При подозрении на инфекционный мононуклеоз Амоксициллин не дают (сыпь). Возможен колит, связанный с антибиотиками. При тяжелой почечной недостаточности дозу снижают. При беременности применяют, если польза превышает риск. В грудное молоко проходит в малых количествах, у ребенка возможны диарея и кандидоз. Взаимодействия: Метотрексат (растет токсичность), пероральные антикоагулянты (контроль протромбинового времени), Аллопуринол (чаще сыпь).
- AАмоксициллин + Клавулановая кислотаПервая линия · Фиксированная комбинация: аминопенициллин и ингибитор бета-лактамазВнебольничная пневмония у взрослых: амбулаторные пациенты с сопутствующими заболеваниями (болезни сердца, легких, печени или почек, диабет, алкогольная зависимость, онкологические заболевания, аспления) и госпитализированные вне ОРИТ. По ATS/IDSA 2019 амоксициллин/клавуланат – вариант первого выбора у амбулаторных пациентов с сопутствующими заболеваниями, обязательно в комбинации с макролидом (азитромицин, кларитромицин) или доксициклином. У амбулаторных пациентов без сопутствующих заболеваний предпочтителен амоксициллин. NICE NG138 (2019) ставит амоксициллин/клавуланат с кларитромицином первым выбором при тяжелой пневмонии. В испанских рекомендациях SEPAR 2020 препарат входит в стартовые схемы амбулаторно и в стационаре вне ОРИТ вместе с макролидом. Доза взрослым: 875/125 мг каждые 12 часов или 500/125 мг каждые 8 часов (ATS/IDSA 2019). По испанской инструкции 875/125 мг 2–3 раза в сутки. Курс не меньше 5 дней и до клинической стабилизации. Повторная оценка через 48–72 часа: если ответа нет – пересмотр диагноза и эскалация. Таблетки 875/125 мг не рекомендованы при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин). Противопоказания (инструкция AEMPS, раздел 4.3): аллергия на пенициллины, анафилаксия на другие бета-лактамы, желтуха или поражение печени после приема амоксициллина/клавуланата в анамнезе. Возможны холестатический гепатит (чаще у мужчин и пожилых, при длительных курсах, иногда уже после окончания курса), диарея вплоть до колита, связанного с C. difficile, сыпь при инфекционном мононуклеозе. Взаимодействия: пероральные антикоагулянты (рост МНО), метотрексат (рост токсичности), микофенолат (снижение концентрации), аллопуринол (чаще сыпь). У кларитромицина свои взаимодействия через CYP3A4 и риск удлинения QT. Беременность (раздел 4.6): применения избегают, если только врач не считает его крайне важным. При лактации у ребенка возможны диарея и кандидоз.
- AДоксициклинПервая линия · ТетрациклиныАльтернатива макролидам при атипичной внебольничной пневмонии. Активен против Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella. По рекомендациям IDSA/ATS 2019 доксициклин – вариант монотерапии амбулаторной ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, если макролид не подходит. Доза 100 мг 2 раза в день.
- AКларитромицинПервая линия · Макролидный антибиотикКларитромицин входит в схемы эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых амбулаторных пациентов без сопутствующих заболеваний и факторов риска лекарственно-устойчивых пневмококков. IDSA/ATS 2019 рекомендуют макролид в монотерапии при низкой региональной устойчивости S. pneumoniae к макролидам (менее 25 %). При госпитализации макролид комбинируют с бета-лактамом. Кокрейновский обзор 2018 года подтверждает сопоставимую эффективность макролидов и бета-лактамов в амбулаторной группе.
- AЛевофлоксацинВторая линия · Фторхинолон III поколенияПрепарат второй линии при внебольничной пневмонии. Доза 500–750 мг 1 раз в сутки 5–7 дней. По IDSA/ATS 2019 и SEPAR 2024 первая линия амбулаторной CAP – амоксициллин в высокой дозе или комбинация амоксициллин + макролид. Левофлоксацин применяют при аллергии на пенициллины, тяжелом течении с риском устойчивого пневмококка, при сопутствующих заболеваниях (ХОБЛ, диабет).
- AМоксифлоксацинВторая линия · Фторхинолон IV поколенияПрепарат второй линии при внебольничной пневмонии у пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики или при риске резистентного пневмококка. По IDSA/ATS 2019 и SEPAR 2024 первая линия амбулаторной пневмонии – амоксициллин в высокой дозе или комбинация амоксициллин + макролид. Моксифлоксацин (400 мг 1 раз в сутки 5 дней) применяют при аллергии или непереносимости первой линии, при риске Streptococcus pneumoniae с устойчивостью.
- AЦефтриаксонПервая линия · Цефалоспорины III поколенияВнебольничная пневмония средне-тяжелого и тяжелого течения. По IDSA/ATS 2019 и испанской SEPAR 2024 цефтриаксон 1–2 г 1 раз в сутки – основа эмпирической терапии у госпитализированных пациентов в сочетании с макролидом (азитромицин 500 мг или кларитромицин) или респираторным фторхинолоном (левофлоксацин). Длительность лечения 5–7 дней при типичном ответе. У пациентов ОРИТ дозу повышают до 2 г в сутки.
- AЭритромицинВторая линия · Макролидный антибиотикМакролид для лечения внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella). SEIMC предпочитает азитромицин или кларитромицин за лучшую переносимость, эритромицин остается опцией.
- BЦефдиторена пивоксилВторая линия · Пероральный цефалоспорин III поколенияАльтернатива при нетяжелой внебольничной пневмонии амбулаторного лечения. Доза 400 мг 2 раза в сутки 5 дней. По SEPAR 2024 первая линия – амоксициллин 1 г 3 раза в сутки, либо комбинация с азитромицином при подозрении на атипичную флору. Цефдиторен применяют при подтвержденной устойчивости к амоксициллину или при наличии аллергии. У пациентов с тяжелой пневмонией и факторами риска показана госпитализация и парентеральная терапия.
- BЦефуроксима аксетилВторая линия · Пероральный цефалоспорин II поколенияАльтернатива при нетяжелой внебольничной пневмонии амбулаторного лечения. Доза у взрослых 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. По SEPAR 2024 первая линия амоксициллин в высокой дозе, при подозрении на атипичные возбудители добавляют макролид. Цефуроксима аксетил применяют при непереносимости пенициллинов или подтвержденной резистентности.
- BЦипрофлоксацинВторая линия · Фторхинолоны (хинолоновые антибактериальные препараты)Ципрофлоксацин не входит в первую линию при внебольничной пневмонии. Его применяют только при подозрении на Pseudomonas aeruginosa – обычно у пациентов со структурными заболеваниями легких. Для типичной ВП назначают респираторные фторхинолоны – левофлоксацин или моксифлоксацин.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы