Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Состояние, при котором рефлюкс содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие симптомы (изжога, регургитация) и/или поражение слизистой оболочки пищевода.
МКБ-10 K2114 препаратов
Другие названия: ГЭРБ, Рефлюкс-эзофагит, Кислотный рефлюкс
Препараты при этом состоянии
- AЛансопразолПервая линия · Ингибитор протонной помпы (PPI)Препарат первой линии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по ACG 2022 и испанскому AEG 2024 наравне с другими PPI. Стандартная доза 30 мг 1 раз в сутки 4–8 недель. При эрозивном эзофагите курс продлевают до 8 недель с возможным переходом на поддерживающую дозу 15 мг. По мета-анализу Cochrane 2019 эффективность среди PPI сопоставима; разница в стоимости и индивидуальной переносимости.
- AОмепразолПервая линия · Ингибиторы протонной помпыИнгибиторы протонной помпы – препараты первой линии терапии ГЭРБ у взрослых по ACG 2022 и NICE CG184. Стандартная доза омепразола 20 мг 1 раз в сутки 4–8 недель при неэрозивной ГЭРБ и 40 мг при эрозивной форме. Если эффект недостаточный, оценивают причины – несоблюдение режима приема, неправильный тайминг, функциональная изжога, альтернативные диагнозы. Длительная поддерживающая терапия – в минимальной эффективной дозе.
- AПантопразолПервая линия · Ингибиторы протонной помпыПервая линия терапии ГЭРБ. ИПП – наиболее эффективные препараты для подавления кислотной секреции. Пантопразол 40 мг 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака. Курс 4–8 недель, затем попытка снижения дозы или перевод на прием по требованию.
- AРабепразолПервая линия · Ингибитор протонной помпы (PPI)Препарат первой линии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по ACG 2022 и испанскому AEG 2024. Доза 20 мг 1 раз в сутки 4–8 недель. По сравнению с омепразолом более удобен у пациентов на клопидогреле и быстрых CYP2C19-метаболизаторов. Эффективность среди PPI сопоставима по мета-анализу Cochrane 2019.
- AЭзомепразолПервая линия · Препараты для лечения язвенной болезни и ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпыПрепарат первой линии для лечения ГЭРБ у взрослых и подростков. NICE CG184 (2014, обновлен 2019) и ACG 2022 рекомендуют ИПП как базовую терапию ГЭРБ – дозу подбирают исходя из тяжести эзофагита. При эрозивном эзофагите курс 8 недель, при неэрозивной форме – 4 недели с дальнейшей переоценкой. Эзомепразол показывает сопоставимую эффективность с другими ИПП в эквивалентных дозах, при тяжелом эрозивном эзофагите 40 мг превосходит 20 мг омепразола по скорости заживления.
- BНатрия альгинатПервая линия · Средство против гастроэзофагеального рефлюкса, образующее защитный плотАльгинат снимает изжогу и кислую отрыжку тем, что механически закрывает выход из желудка в пищевод. Leiman и соавторы в метаанализе (Dis Esophagus 2017) собрали рандомизированные исследования и показали: альгинаты снимают симптомы рефлюкса лучше плацебо и антацидов, хотя уступают ингибиторам протонной помпы. Ficha técnica AEMPS дает показание как симптоматическое лечение изжоги и кислого рефлюкса у взрослых и подростков с 12 лет: 2–4 таблетки после еды и перед сном, до 4 раз в сутки. Руководство NICE CG184 ставит альгинаты в ту же нишу – быстрое симптоматическое облегчение, а не базовое лечение рефлюксной болезни. Если симптомы держатся дольше 7 дней, ficha просит оценить ситуацию заново. Ограничение по кальцию важно: длительные высокие дозы дают гиперкальциемию и камни в почках.
- BФамотидинВторая линия · Антагонист H2-гистаминовых рецепторовАльтернатива ингибиторам протонной помпы при ГЭРБ легкой и средней тяжести у пациентов с непереносимостью PPI или при ночных кислых рефлюксах в дополнение к PPI. Доза 20–40 мг 2 раза в сутки. По эффективности уступает PPI – омепразол и эзомепразол подавляют секрецию кислоты на 80–95% за 24 часа против 70% у фамотидина. Применяют при эпизодических симптомах или для ночной кислотности.
- CАльмагатДополнение к терапии · Антацид (гидроксикарбонат алюминия и магния)Симптоматическое средство при изжоге и кислотном рефлюксе средней тяжести. По ACG 2022 и испанскому гайдлайну AEG по ГЭРБ (2022) первая линия при ГЭРБ – ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) и изменение образа жизни. Антациды, включая альмагат, применяют как быструю симптоматическую помощь до или вместе с ИПП, особенно при эпизодической изжоге. Не назначают как монотерапию при эрозивном эзофагите. Снижают всасывание некоторых препаратов (фторхинолоны, тетрациклины, левотироксин, препараты железа) – разносить прием примерно на 2 часа; с осторожностью при почечной недостаточности из-за накопления алюминия и магния.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DНатрия гидрокарбонатНе рекомендуют · Системный ощелачивающий агент, антацидЛожка соды в стакане воды – самое известное домашнее средство от изжоги, и работает оно ровно один раз. При рефлюксной болезни сода не подходит как постоянное лечение. Нейтрализация кислоты длится минуты, потом желудок отвечает выбросом новой порции – ficha técnica AEMPS перечисляет эффект рикошета среди нежелательных реакций. Натрий из соды задерживает воду, и людям с гипертензией и сердечной недостаточностью это обходится дороже, чем изжога. Руководство NICE CG184 при рефлюксной болезни строит лечение иначе: ингибитор протонной помпы курсом, оценка симптомов тревоги, при необходимости гастроскопия, а антациды и альгинаты идут сверху для быстрого облегчения. Если соду или шипучий бикарбонат советуют пить каждый день от изжоги, получите второе мнение у другого врача.
- DСиметиконНе рекомендуют · Препараты для лечения функциональных кишечных расстройств. ПеногасителиСиметикон – пеногаситель, который снижает поверхностное натяжение газовых пузырьков в кишечнике; его нередко предлагают и при ГЭРБ, рефлюксе и изжоге. Пользы именно по этому показанию не доказали: убедительной доказательной базы, что симетикон уменьшает рефлюкс или заживляет пищевод, нет. При ГЭРБ работают другие подходы – ингибиторы протонной помпы, изменение образа жизни и питания, а при необходимости обследование у врача. Само вещество в этом качестве безвредно, но применять его вместо терапии с доказанной пользой не стоит: так можно упустить нужное лечение.
- DСолодка голая (Glycyrrhiza glabra, корень и корневище; включая деглицирризинированную форму DGL)Не рекомендуют · Корень солодки голой и близких видов Glycyrrhiza uralensis, Glycyrrhiza inflata. В БАДах продают в виде экстракта корня, конфет, чая, спиртовых настоек и деглицирризинированной формы (DGL, без глицирризина). Маркетинг продвигает солодку как «поддержку надпочечников», средство при «надпочечниковой усталости», «природное средство от вирусов и гастрита». EMA HMPC опубликовала европейскую гербальную монографию (2013) с традиционным применением при кашле, диспепсии и кожных раздражениях; AEMPS как лекарство не регистрирует, AESAN относит к complementos alimenticios. FDA относит к категории GRAS как пищевую добавку, но в 2017 предупредила потребителей о риске сердечной аритмии при употреблении более 56 г черной лакричной конфеты в день у людей старше 40 лет.Деглицирризинированную солодку (DGL) активно продают при изжоге, гастрите, рефлюксе и язве – как «природный заменитель ИПП». РКИ Raveendra 2012 (Evid Based Complement Alternat Med) на 50 пациентах с функциональной диспепсией показал снижение симптомов на шкале CGSRS после 30 дней приема экстракта корня солодки GutGard 150 мг/сут. Это малая выборка, спонсорированное производителем исследование, без сравнения с омепразолом или ребамипидом. Старые работы 1970-80-х годов на карбеноксолоне (полусинтетическом производном глицирретиновой кислоты) показали заживление язв желудка, но карбеноксолон сняли с регистрации в большинстве стран из-за минералокортикоидных побочных эффектов. NICE NG184 при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рекомендует ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол) и H2-блокаторы (фамотидин, низатидин) первой линией; алгинаты (Gaviscon) и антациды как симптоматическая терапия. Испанская SEPD держит сопоставимый подход. Солодка в гайдлайны по ГЭРБ и пептической язве не входит. У DGL без глицирризина риск гипертензии меньше, но и эффект меньше. Если препарат предложили вместо ИПП – обратитесь за вторым мнением, при тревожных симптомах (потеря веса, дисфагия, мелена, рвота с кровью, анемия) нужна гастроскопия, не самолечение солодкой.
- DЦизапридНе рекомендуют · Прокинетик, агонист серотониновых рецепторов 5-HT4 (изъят с рынка EU/US)Цизаприд исторически применяли при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гастропарезе для усиления моторики ЖКТ. FDA отозвал препарат в 2000 году после описанных случаев torsades de pointes и внезапной сердечной смерти, особенно при сочетании с ингибиторами CYP3A4. В Испании не доступен. Карточка сохранена для исторического справочника и распознавания опасных комбинаций при назначении в странах, где препарат еще доступен.
- DЦинитапридНе рекомендуют · Прокинетик, бензамидное производное с действием на серотониновые и допаминовые рецепторыПрокинетики не входят в первую линию терапии ГЭРБ. Цинитаприд можно рассматривать как дополнение к ингибитору протонной помпы при сохраняющихся симптомах нарушенной моторики (отрыжка, постпрандиальная тошнота), но эффективность ограничена и не превосходит подбор дозы PPI.
- FБетаина гидрохлоридНе рекомендуют · Безрецептурный БАД, кислотный аналог бетаина (триметилглицин гидрохлорид); продают как заместитель соляной кислоты желудка при «низкой кислотности»; на iHerb и Amazon часто комбинируют с пепсиномПри ГЭРБ бетаина гидрохлорид ПРОТИВОПОКАЗАН. Бетаин HCl кратко снижает pH желудочного содержимого – ровно то, что усиливает рефлюкс в пищевод и усугубляет эрозивный эзофагит. Маркетинговая идея «изжога от низкой кислотности, добавим кислоты» противоречит физиологии: при ГЭРБ изжога связана с забросом кислого содержимого в пищевод и снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а не с дефицитом соляной кислоты. ACG 2022 и NICE CG184 однозначно рекомендуют при ГЭРБ ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, пантопразол) на 4–8 недель с последующим step-down. Бетаина HCl в этих гайдлайнах не упоминают как опцию – препарат потенциально вреден при кислотно-зависимом заболевании. Если бетаин HCl купили «от изжоги» – немедленно прекратите прием и обсудите изжогу с гастроэнтерологом или семейным врачом, при подтвержденной ГЭРБ нужны ИПП, а не подкислители.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы