Кларитромицин × Эплеренон

Эплеренон распадается в основном через фермент CYP3A4 (инструкция эплеренона, Испанское агентство лекарств и медицинских изделий (AEMPS), раздел 5.2), а кларитромицин по его собственной инструкции – сильный ингибитор этого фермента (инструкция кларитромицина, AEMPS, раздел 4.3). По той же инструкции кларитромицин может поднимать концентрацию препаратов, которые разрушает фермент CYP3A, и усиливать или продлевать их действие и побочные эффекты (инструкция кларитромицина, AEMPS, раздел 4.5). Своих цифр по эплеренону с кларитромицином в инструкциях нет, ориентир – кетоконазол, другой сильный ингибитор CYP3A4: при 200 мг два раза в сутки площадь под кривой концентрации (AUC) эплеренона выросла на 441%, то есть в 5,4 раза (инструкция эплеренона, AEMPS, раздел 4.5; инструкция эплеренона Управления по контролю качества лекарств США (FDA), раздел 12.3). Эплеренон блокирует минералокортикоидные рецепторы, поэтому избыток препарата усиливает задержку калия и снижение давления, а при передозировке скорее всего будут гипотензия или гиперкалиемия (инструкция эплеренона, AEMPS, раздел 4.9). Эплеренон на кларитромицин не влияет: по инструкции он не подавляет основные ферменты CYP и P-гликопротеин (инструкция эплеренона, AEMPS, раздел 4.5).

Главная опасность – гиперкалиемия: по инструкции эплеренона Управления по контролю качества лекарств США (FDA) ее риск растет даже с умеренными ингибиторами фермента CYP3A4, а кларитромицин в той же инструкции стоит среди сильных (разделы 4 и 5.1). Высокий калий дает мышечную слабость, брадикардию и нарушения ритма вплоть до остановки сердца, а на электрокардиограмме (ЭКГ) – высокие зубцы T и широкий комплекс QRS. Низкое давление дает головокружение и обмороки, особенно при вставании (инструкция эплеренона, Испанское агентство лекарств и медицинских изделий (AEMPS), разделы 4.8 и 4.9). Риск гиперкалиемии выше у пожилых, при сниженной функции почек, диабете и одновременном приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартанов (инструкция эплеренона, AEMPS, раздел 4.4).

Сочетание противопоказано: эплеренон не назначают пациентам, которые принимают сильные ингибиторы фермента CYP3A4, и кларитромицин назван в этом списке прямо (инструкция эплеренона, Испанское агентство лекарств и медицинских изделий (AEMPS), разделы 4.3 и 4.5; инструкция эплеренона Управления по контролю качества лекарств США (FDA), раздел 4). В инструкциях кларитромицина эплеренона нет, а препараты, которые разрушает фермент CYP3A, с ним советуют назначать с осторожностью (AEMPS, раздел 4.5; FDA, раздел 7). Запрет из инструкций эплеренона от этого не меняется. Потолок эплеренона 25 мг в сутки касается только слабых и умеренных ингибиторов CYP3A4, из макролидов туда входит эритромицин (инструкция эплеренона, AEMPS, разделы 4.2 и 4.5; FDA, разделы 2.4 и 7.1); на кларитромицин этот потолок не распространяется, и снижение дозы запрет не снимает. Если препараты уже приняли вместе, один из них отменяют, а калий и креатинин проверяют сразу: калий контролируют при любом изменении дозы эплеренона, а калий и креатинин после добавления даже умеренного ингибитора CYP3A4 – в течение 3–7 дней (инструкция эплеренона, AEMPS, раздел 4.4; FDA, раздел 2.3). При калии 6,0 ммоль/л и выше эплеренон отменяют (инструкция эплеренона, AEMPS, раздел 4.2).