Дилтиазем × Ивабрадин

Дилтиазем – умеренный ингибитор фермента CYP3A4, который выводит ивабрадин: при совместном приеме экспозиция ивабрадина (площадь под кривой концентрации, AUC) растет в 2–3 раза (инструкция ивабрадина, Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA)). Оба препарата урежают пульс: ивабрадин тормозит синусовый узел, дилтиазем удлиняет рефрактерные периоды атриовентрикулярного узла и может вызвать брадикардию или атриовентрикулярную блокаду второй или третьей степени (инструкция дилтиазема). Вместе они снижают частоту сердечных сокращений еще на 5 ударов в минуту сверх эффекта ивабрадина и усиливают нарушения проводимости (инструкция ивабрадина, EMA; инструкция ивабрадина, Управление по контролю качества лекарств США (FDA)).

Брадикардия: пульс в покое ниже 50 ударов в минуту, головокружение, усталость, низкое давление (инструкция ивабрадина, Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA)). Возможны остановка синусового узла и атриовентрикулярная блокада с обмороками (инструкция ивабрадина, Управление по контролю качества лекарств США (FDA); инструкция дилтиазема). Выраженная брадикардия повышает риск удлинения интервала QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт», особенно вместе с другими препаратами, удлиняющими QT (инструкция ивабрадина, FDA).

Сочетание противопоказано с обеих сторон: инструкция ивабрадина (Европейское агентство по лекарственным средствам, EMA) запрещает комбинацию с дилтиаземом и верапамилом, инструкция дилтиазема – комбинацию с ивабрадином (раздел 4.3 обеих). По этикеткам Управления по контролю качества лекарств США (FDA) совместного приема избегают (инструкции ивабрадина и дилтиазема, FDA). Если нужен антагонист кальция, по инструкции ивабрадина проблем безопасности с дигидропиридинами, например амлодипином, не наблюдали (инструкция ивабрадина, EMA). Если пациент уже принимает оба препарата, один из них отменяют и контролируют пульс и ЭКГ (электрокардиограмму); при пульсе в покое ниже 50 ударов в минуту или симптомах брадикардии дозу ивабрадина снижают, а если брадикардия сохраняется, ивабрадин отменяют (инструкция ивабрадина, EMA). Ивабрадин не начинают при пульсе в покое ниже 70 ударов в минуту (инструкция ивабрадина, EMA).