Дулоксетин × Трамадол

Дулоксетин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Трамадол тоже тормозит обратный захват серотонина и норадреналина, поэтому вместе они усиливают серотонинергическое действие и повышают риск серотонинового синдрома. Трамадол снижает судорожный порог, и на фоне СИОЗСН этот риск растет (инструкция трамадола). Есть и кинетика: дулоксетин умеренно тормозит фермент CYP2D6 (инструкция дулоксетина), а через него трамадол превращается в метаболит, который дает основное обезболивание. Активного метаболита становится меньше, а самого трамадола в крови больше. Так это описывает инструкция трамадола, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA).

Серотониновый синдром: ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонии, гиперрефлексия. Вегетативные проявления: потливость, тахикардия, скачки артериального давления, лихорадка. Со стороны кишечника: тошнота, рвота, понос. На фоне сочетания возможны судороги. Если активного метаболита трамадола образуется меньше, обезболивание оказывается слабее ожидаемого.

Сочетание назначают, если оно клинически оправдано (инструкции обоих препаратов). Пациенту с депрессией инструкция трамадола, утвержденная Управлением по контролю качества лекарств США (FDA), советует сначала рассмотреть неопиоидный анальгетик. Суточную дозу трамадола держат не выше 400 мг: выше нее растет риск судорог. При эпилепсии, которую не удается контролировать, трамадол противопоказан, а при контролируемой его назначают, только если без него не обойтись (инструкция трамадола). В начале совместного приема и после каждого повышения дозы следят за признаками серотонинового синдрома. При их появлении трамадол и дулоксетин сразу отменяют и начинают симптоматическое лечение (инструкции FDA обоих препаратов). Артериальное давление измеряют до старта дулоксетина и периодически на фоне лечения, а при неконтролируемой гипертензии дулоксетин не начинают (инструкции дулоксетина). Если дулоксетин отменяют, а трамадол остается, активного метаболита становится больше: дозу трамадола рассматривают снизить и следят за сонливостью и дыханием (инструкция трамадола FDA).