Ciclosporina × Dabigatrán

El dabigatrán etexilato es sustrato del transportador de eflujo glicoproteína P (gp-P), y la ciclosporina inhibe este transportador, por lo que aumentan las concentraciones plasmáticas de dabigatrán (fichas técnicas de dabigatrán y de ciclosporina). La combinación no se ha estudiado formalmente (información de prescripción de ciclosporina, Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., FDA); según los datos in vitro, el fabricante de dabigatrán prevé un efecto similar al del ketoconazol, que multiplicó el área bajo la curva concentración-tiempo (AUC) de dabigatrán por 2,38 tras una dosis única de 400 mg y por 2,53 tras dosis múltiples de 400 mg una vez al día (ficha técnica de dabigatrán, Agencia Europea de Medicamentos, EMA). El dabigatrán se elimina principalmente inalterado por la orina, y la ciclosporina aumenta con frecuencia la creatinina y la urea séricas (fichas técnicas de dabigatrán y de ciclosporina). Según la información de prescripción de dabigatrán de la FDA, la inhibición de la gp-P y la función renal alterada son los principales factores independientes que aumentan la exposición a dabigatrán, y es previsible que juntos la aumenten más que cada uno por separado.

El riesgo principal son las hemorragias: nasal, gastrointestinal, rectal y hemorroidal, genitourinaria con hematuria, cutánea, hematomas, hemartrosis, hemoptisis y, con menor frecuencia, hemorragia intracraneal (ficha técnica de dabigatrán). Las complicaciones hemorrágicas pueden manifestarse como debilidad, palidez, mareo, dolor de cabeza, disnea, o hinchazón o shock inexplicables (ficha técnica de dabigatrán). Un descenso inexplicable de la hemoglobina, el hematocrito o la presión arterial sugiere una hemorragia oculta (ficha técnica de dabigatrán).

La combinación está contraindicada: la ficha técnica de dabigatrán incluye la ciclosporina entre sus contraindicaciones (Agencia Europea de Medicamentos, EMA), y la ficha técnica de ciclosporina incluye el dabigatrán etexilato entre las suyas (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS). La información de prescripción de ciclosporina de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) indica que debe evitarse la combinación, y la tabla de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA 2021) marca la combinación en rojo: contraindicada o no aconsejable por el aumento de las concentraciones de dabigatrán. Si un paciente en tratamiento con ciclosporina necesita un anticoagulante oral, la misma tabla marca apixabán y rivaroxabán con ciclosporina en amarillo rayado (precaución, sin datos clínicos ni farmacocinéticos) y, para edoxabán, indica la reducción de dosis a 30 mg una vez al día según su ficha técnica (EHRA 2021). Si ya se han tomado juntos, se vigilan de cerca los signos de sangrado o anemia, y ante un descenso inexplicable de la hemoglobina, el hematocrito o la presión arterial se busca el punto de sangrado (ficha técnica de dabigatrán, EMA). El índice internacional normalizado (INR) no es fiable con dabigatrán y no se debe medir; el tiempo de trombina diluida, el tiempo de coagulación de ecarina y el tiempo de tromboplastina parcial activada pueden ayudar a detectar un exceso de dabigatrán (ficha técnica de dabigatrán, EMA). Durante el tratamiento con ciclosporina se controla con frecuencia la función renal (ficha técnica de ciclosporina, AEMPS), y si aparece insuficiencia renal aguda se suspende el dabigatrán (ficha técnica de dabigatrán, EMA). Ante una hemorragia grave se suspende el dabigatrán y se investiga la causa; en adultos puede considerarse el agente de reversión específico idarucizumab, y la hemodiálisis puede eliminar el dabigatrán (ficha técnica de dabigatrán, EMA).