Хроническая обструктивная болезнь легких
Прогрессирующее заболевание с ограничением воздушного потока, связанное с курением и ингаляционными раздражителями. Диагностика требует спирометрии: постбронходилататорный FEV1/FVC < 0,7. Основу лечения составляют длительнодействующие бронходилататоры, при частых обострениях добавляют ингаляционные ГКС.
МКБ-10 J4412 препаратов
Другие названия: ХОБЛ
Препараты при этом состоянии
- AАклидинийПервая линия · М-холиноблокатор длительного действия для ингаляций (LAMA)Аклидиний – LAMA для поддерживающей терапии ХОБЛ. GOLD 2024 и GesEPOC 2021 относят класс LAMA к базовой поддерживающей бронходилатации: аклидиний подходит как монотерапия у пациентов группы A, а комбинация LABA+LAMA (аклидиний+формотерол: Brimica Genuair, Duaklir Genuair) – для групп B и E. Сетевой мета-анализ Cochrane 2018 (Oba) не показал преимуществ аклидиния над другими длительными бронходилататорами по частоте обострений. Маркетинг как «новейшее поколение LAMA с превосходящей эффективностью» не подтвержден.
- AБудесонид + формотеролВторая линия · Комбинация ингаляционного глюкокортикоида (ICS) и длительно действующего β2-агониста (LABA) с быстрым началом действияПри ХОБЛ применяют у пациентов с частыми обострениями и эозинофилией крови выше 300 кл/мкл по GOLD 2024. Доза 320/9 мкг 2 раза в сутки. Снижает частоту обострений на 25%, но повышает риск пневмонии – польза превышает риск только при подтвержденной эозинофилии или эозинофильном фенотипе ХОБЛ.
- AСалметерол + ФлутиказонВторая линия · Фиксированная комбинация: бета-2-агонист длительного действия (LABA) и ингаляционный глюкокортикоид (ICS)ХОБЛ с частыми обострениями (≥2 в год или ≥1 с госпитализацией) и эозинофилией ≥300 клеток/мкл. По GOLD 2024 ICS-LABA добавляют к LAMA или применяют как часть тройной схемы LAMA+LABA+ICS. Доза: 50/500 мкг 2 раза в сутки. Перед стартом обсуждают повышенный риск пневмонии (NNH ~14 за год). Пересмотр через 12 месяцев.
- AСальбутамолПервая линия · Селективные бета-2-адреномиметики короткого действия (КДБА, SABA)GOLD 2024 рекомендует сальбутамол как бронходилататор неотложной помощи при ХОБЛ. Поддерживающую терапию строят на длительнодействующих бронходилататорах (LAMA и/или LABA), а КДБА используют по необходимости для снятия эпизодов одышки.
- AСальметеролПервая линия · Селективный β2-агонист длительного действия (LABA, бронходилататор)LABA для поддерживающей терапии ХОБЛ. GOLD 2024 и GesEPOC 2024 включают salmeterol как опцию у пациентов с группой B (умеренная симптоматика, мало обострений) и в комбинации LABA+LAMA (Anoro, Ultibro) у группы E. В ХОБЛ моно-LABA без ICS допустим – повышенной смертности, как при астме, не находят.
- AТиотропийПервая линия · М-холиноблокатор длительного действия для ингаляций (LAMA)Tiotropium – LAMA первой линии для поддерживающей терапии ХОБЛ. GOLD 2024 и GesEPOC 2024 рекомендуют монотерапию LAMA у пациентов группы B; при частых обострениях добавляют LABA (LABA+LAMA: Spiolto, Anoro) или тройную терапию ICS+LABA+LAMA (Trelegy, Trimbow). Сетевой мета-анализ Cochrane 2018 (Oba) показал сопоставимую с aclidinium и umeclidinium эффективность по обострениям и смертности.
- AФормотеролПервая линия · Селективный β2-агонист длительного действия с быстрым началом (LABA с rapid onset)LABA для поддерживающей терапии ХОБЛ. GOLD 2024 и GesEPOC 2024 включают formoterol как опцию у пациентов группы B и в комбинации LABA+LAMA при частых обострениях. Возможно небулайзерное применение (Perforomist, Brovana) у пациентов, которые не справляются с ДАИ или порошковыми ингаляторами.
- BБудесонидРешение индивидуальное · Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)По GOLD 2024 ИГКС в ХОБЛ применяют не во всех случаях. Тройная терапия (ИГКС + ДДБА + ДДАХ) показана при частых обострениях или эозинофилии. У пациентов без этих критериев ИГКС не дают пользы и повышают риск пневмонии – предпочтительна двойная бронходилатационная терапия (ДДБА + ДДАХ).
- BИпратропия бромидВторая линия · М-холиноблокатор короткого действия для ингаляций (SAMA)Ipratropium как поддерживающая терапия ХОБЛ устарел. GOLD 2024 и GesEPOC 2024 ставят LAMA (tiotropium, aclidinium, umeclidinium, glycopyrronium) первой линией: однократный прием, лучше переносимость, выше эффективность по обострениям. Ipratropium 3–4 раза в сутки остается опцией только при невозможности назначить LAMA – по цене, доступности или непереносимости. Применение «как у мамы было» или «дешевле LAMA» без оценки контроля симптомов – устаревший подход.
- BТеофиллинТретья линия · МетилксантинПри хронической обструктивной болезни легких теофиллин рассматривают как препарат резерва на этапах GOLD 3–4 при недостаточной эффективности длительно действующих бронходилататоров (LABA, LAMA) и ингаляционных глюкокортикостероидов. GOLD 2024 не рекомендует теофиллин как препарат первой или второй линии из-за неблагоприятного профиля побочных эффектов и узкого терапевтического окна. Возможен дополнительный противовоспалительный эффект в низких дозах при тяжелой ХОБЛ.
- BФлутиказонВторая линия · Ингаляционный и интраназальный глюкокортикоидХОБЛ при частых обострениях (≥2 в год или ≥1 с госпитализацией) и эозинофилии ≥300 клеток/мкл. По GOLD 2024 ингаляционный ГК добавляют к LABA или LABA + LAMA – монотерапия не показана. Доза флутиказона пропионата 500 мкг 2 раза в сутки. Повышенный риск пневмонии у пациентов с ХОБЛ – обсудить с пациентом перед назначением и пересмотреть через 12 месяцев.
- BФлутиказона пропионатРешение индивидуальное · Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)По GOLD 2024 ИГКС у пациентов с ХОБЛ показан только в подгруппах с частыми обострениями или эозинофилией. Исследование TORCH с флутиказоном/салметеролом показало снижение обострений и потенциальное снижение смертности, но повысило риск пневмонии. У пациентов без показаний для ИГКС предпочтительна двойная бронходилатационная терапия.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы