Легкая и умеренная боль у взрослых
Боль слабой и средней интенсивности различной локализации, не требующая опиоидов. Первая линия – парацетамол или НПВС по показаниям.
МКБ-10 R5213 препаратов
Другие названия: Острая боль легкой и умеренной интенсивности
Препараты при этом состоянии
- AДекскетопрофенПервая линия · Нестероидные противовоспалительные препараты, производные пропионовой кислотыДекскетопрофен 25 мг внутрь или 50 мг внутримышечно/внутривенно – препарат первой линии при острой боли легкой и средней интенсивности: послеоперационная боль, зубная боль, первичная дисменорея, скелетно-мышечная боль. Кокрановский обзор Barden 2009 (10 РКИ, n=2155) показал NNT=3.2 для дозы 20–25 мг при послеоперационной боли – сопоставимо с другими НПВС. Преимущество декскетопрофена – более быстрое начало действия (30 минут против 60 минут у ибупрофена и парацетамола). Максимальная суточная доза 75 мг (3 приема по 25 мг). Курс лечения не более 7 дней.
- AДиклофенакПервая линия · Нестероидные противовоспалительные препаратыДиклофенак 50 мг 2–3 раза в сутки или 75 мг 2 раза в сутки – одно из наиболее эффективных НПВС при боли разного генеза. Максимальная суточная доза 150 мг. По анальгетической активности превосходит ибупрофен. Короткий курс – до 5–7 дней. При необходимости длительного приема оценивают сердечно-сосудистый и гастроинтестинальный риск.
- AИбупрофенПервая линия · Нестероидные противовоспалительные препаратыИбупрофен 200–400 мг каждые 6–8 часов – одно из наиболее изученных НПВС для купирования боли слабой и умеренной интенсивности. Максимальная суточная доза для безрецептурного приема 1200 мг, по назначению врача до 2400 мг. Превосходит парацетамол при воспалительной боли. Прием вместе с едой снижает риск диспепсии.
- AКетопрофенПервая линия · Нестероидный противовоспалительный препарат, производное пропионовой кислотыКетопрофен закрывает острую боль легкой и умеренной силы у взрослых: скелетно-мышечную, зубную, при первичной дисменорее. Так его показания описывает ficha técnica Fastum (AEMPS). Работает правило, общее для всех НПВС: наименьшая доза и наименьший срок, потому что риск язвы, перфорации и кровотечения растет вместе с дозой и длительностью. Инструкция отдельно перечисляет сочетания, которые усиливают этот риск: второй НПВС или высокие дозы салицилатов, антикоагулянты, антиагреганты, СИОЗС и системные ГКС. Вторая уязвимая точка – почка: у пожилых, при обезвоживании и на фоне диуретика, ингибитора АПФ или сартана кетопрофен может уронить фильтрацию вплоть до острого повреждения. При приеме лития и метотрексата инструкция требует контроля концентрации и анализа крови.
- AЛорноксикамПервая линия · Нестероидный противовоспалительный препарат, оксикамFicha técnica Lornoxicam Rapid Meiji (AEMPS) формулирует показание жестко: кратковременное симптоматическое лечение острой боли легкой и умеренной интенсивности у взрослых. Суточная доза после первого дня не выше 16 мг, при почечной или печеночной недостаточности частоту приема снижают до одного раза в сутки. Еда задерживает всасывание и срезает его примерно на 20%, поэтому при острой боли таблетку не запивают обедом. Раздел про взаимодействия перечисляет то, что в реальном назначении встречается постоянно: другой НПВС и антиагрегант повышают риск желудочно-кишечного кровотечения, кортикостероид повышает риск язвы и кровотечения, хинолоновый антибиотик повышает риск судорог. Литий, метотрексат, циклоспорин и такролимус требуют контроля концентрации или функции почек.
- AПарацетамолПервая линия · Анилиды. Анальгетики и антипиретикиЛегкая и умеренная боль – одно из базовых показаний. Взрослые: 500–1000 мг каждые 4–6 часов, не более 4 г в сутки у здоровых, не более 3 г в сутки у пожилых, пациентов с хроническим употреблением алкоголя, истощением. Парацетамол уступает НПВС при воспалительной боли (остеоартрит, дисменорея), но предпочтительнее у пациентов с противопоказаниями к НПВС: язвенная болезнь, прием антикоагулянтов, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, астма с аспириновой непереносимостью.
- BАцеклофенакВторая линия · НПВС, производное уксусной кислоты, ингибитор COX-1/COX-2Применяют при острой боли (зубная, послеоперационная, скелетно-мышечная) короткими курсами до 7 дней. Доза 100 мг 2 раза в сутки. Эффективен при дисменорее.
- BТапентадолВторая линия · Опиоидный анальгетик с двойным механизмом действияПри острой боли средней и сильной интенсивности (послеоперационная, скелетно-мышечная) применяют форму немедленного высвобождения 50–100 мг каждые 4–6 часов. Курс ограничивают несколькими днями для профилактики зависимости. Не первая линия – сначала парацетамол и НПВС в адекватных дозах.
- BТрамадолВторая линия · Прочие опиоидыТрамадол – опиоидный анальгетик ступени 2 шкалы ВОЗ, эффективен при умеренной боли, когда парацетамол и НПВС недостаточны. При слабой боли он не первый выбор – начинают с неопиоидных средств. Несет реальные риски: зависимость и синдром отмены, серотониновый синдром (особенно с антидепрессантами), снижение порога судорог, тошнота. Назначают коротким курсом и в наименьшей эффективной дозе.
- BЭторикоксибВторая линия · Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (коксиб)При острой боли (зубная, послеоперационная, скелетно-мышечная) короткими курсами до 8 дней. Доза 90–120 мг 1 раз в сутки. По эффективности сопоставим с ибупрофеном 600 мг 4 раза в сутки, лучше переносится по гастроинтестинальному профилю.
- CКофеинДополнение к терапии · Психостимулятор, производное ксантинаКофеин сам по себе не обезболивает, но усиливает действие анальгетика – на этом держатся испанские комбинации Cafiaspirina и Actron Compuesto. Derry и соавторы в кокрейновском обзоре (2014) собрали 20 исследований на 7238 участниках: добавление 100 мг кофеина и больше к парацетамолу или ибупрофену увеличивало долю пациентов с хорошим обезболиванием примерно на 5–10 процентов по сравнению с одним анальгетиком. Прибавка небольшая, но реальная, и для части людей именно она превращает «почти помогло» в «помогло». Две оговорки. Первая: кофеин из таблетки складывается с кофе и энергетиками, и суточный предел из оценки EFSA 2015 года – 400 мг для взрослых, 200 мг при беременности – легко превысить незаметно. Вторая: комбинированные анальгетики при частом приеме дают головную боль от злоупотребления лекарствами.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DФентанилНе рекомендуют · Опиоидный анальгетик – синтетический агонист μ-опиоидных рецепторовТрансдермальный фентанил при острой боли не применяют – неподходящая фармакокинетика (медленный старт, длительная элиминация), несоразмерный риск смертельной депрессии дыхания у опиоид-наивных пациентов. Сублингвальные и буккальные формы (Abstral, Effentora) одобрены только для прорывной боли у онкологических пациентов на стабильной базовой опиоидной терапии – не для общей острой боли. По данным FDA REMS программы TIRF, миллион единиц рецептов вне показаний привел к сотням смертей в США.
- FМорфинНе рекомендуют · Природные алкалоиды опияПри легкой и умеренной боли неонкологического характера морфин не применяют. Опиоиды при хронической неонкологической боли по CDC 2022 – исключение, не правило. Базовая терапия – парацетамол, НПВС, габапентиноиды, антидепрессанты в зависимости от характера боли, нефармакологические методы.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы