Síndrome del intestino irritable
Trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por dolor abdominal y alteración en la frecuencia o forma de las heces. Se diagnostica mediante los criterios de Roma IV. El tratamiento incluye abordajes dietéticos (dieta baja en FODMAP), psicoterapia, antiespasmódicos, antidepresivos a dosis bajas y probióticos en pacientes seleccionados.
CIE-10 K58.916 fármacos
También conocido como: SII
Fármacos para esta patología
- BAmitriptilinaSegunda línea · Antidepresivos tricíclicos (ATC)En el síndrome del intestino irritable la amitriptilina a dosis bajas es de segunda línea: la BSG 2021 recomienda los tricíclicos para los síntomas globales y el dolor abdominal cuando la primera línea (dieta, espasmolíticos, laxantes o loperamida) no ha funcionado, NICE CG61 los aconseja tras el fracaso de laxantes, loperamida o espasmolíticos, con 5–10 mg por la noche y normalmente sin superar 30 mg, la ACG 2021 da una recomendación fuerte a los antidepresivos tricíclicos para los síntomas globales del SII y el consenso europeo UEG/ESNM 2022 sobre el SII con diarrea, una condicional. En el ensayo ATLANTIS 2023 (n=463, atención primaria inglesa), la amitriptilina de 10 mg titulada hasta 30 mg por la noche redujo la gravedad de los síntomas en la escala IBS-SSS 27 puntos más que el placebo a los 6 meses; la suspendió por efectos adversos el 13 % frente al 9 % con placebo. En España el SII no figura en la sección 4.1 de la ficha técnica de Tryptizol, por lo que es un uso fuera de ficha técnica; las dosis en el SII son muy inferiores a las antidepresivas. Está contraindicada tras un infarto reciente, con bloqueo o trastornos del ritmo, insuficiencia coronaria, hepatopatía grave y junto con IMAO. Causa con mucha frecuencia sequedad de boca y estreñimiento, algo relevante en el SII con estreñimiento; precaución en retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado, prolongación del QT y epilepsia; los criterios de Beers de la AGS (2023) aconsejan evitarla en personas mayores. En pacientes menores de 25 años los antidepresivos aumentan el riesgo de conducta suicida. La fluoxetina, la paroxetina y el bupropión aumentan sus concentraciones, y con tramadol sube el riesgo de convulsiones y de síndrome serotoninérgico. Una dosis de 750 mg o más en un adulto puede causar una intoxicación grave. En el embarazo solo si es claramente necesaria; a la leche pasa el 0,6–1 % de la dosis materna.
- BBromuro de otilonioPrimera línea · Antiespasmódico intestinal, compuesto de amonio cuaternarioPrimera línea en el síndrome del intestino irritable con predominio del dolor según ACG 2021, BSG 2021 y Roma IV. El metaanálisis de Ford 2014 con 23 ECA mostró riesgo relativo de no respuesta a antiespasmódicos de 0,68 (IC 95% 0,57–0,81). Dosis estándar: 40 mg 2–3 veces al día, 20 minutos antes de las comidas. Pauta de 4–8 semanas con posibilidad de repetir ciclo.
- BButilbromuro de hioscinaSegunda línea · Antiespasmódico, alcaloide cuaternario de belladonaSe utiliza a demanda en episodios de dolor del síndrome del intestino irritable. No es primera línea – inferior a mebeverina, bromuro de otilonio y bromuro de pinaverio en duración del efecto.
- BLoperamidaDecisión individual · Antidiarreico agonista opioide periféricoEn el síndrome del intestino irritable con diarrea (SII-D), la loperamida a demanda según el ACG 2021 reduce los episodios diarreicos y mejora la consistencia de las heces. No afecta la frecuencia del dolor ni la calidad de vida global; se requieren otras clases (rifaximina, eluxadolina, antiespasmódicos). Utilizar 2 mg de 1 a 4 veces al día según necesidad.
- BMebeverinaDecisión individual · Antiespasmódico musculotrópico (relajante directo del músculo liso intestinal)Según BSG 2021 y Roma IV, los antiespasmódicos miotrópicos son la farmacoterapia de primera línea para el dolor abdominal en el síndrome del intestino irritable. Dosis de mebeverina: 200 mg dos veces al día, 20 minutos antes de las comidas. El efecto sobre el dolor abdominal es moderado (NNT 7) y sobre la calidad de vida global es pequeño. ACG 2021 clasifica las recomendaciones sobre antiespasmódicos como 'condicional, evidencia de baja calidad'. Si no hay beneficio tras 4 semanas, reevaluar el diagnóstico y cambiar a aceite de menta, eluxadolina, rifaximina o agentes psicotrópicos.
- BPsyllium (Plantago ovata, cáscara de ispágula)Terapia adyuvante · Fibra soluble e insoluble de la cáscara de la semilla. AEMPS registró Plantaben y Cenat como medicamentos para estreñimiento crónico y mantenimiento de la defecación normal. ACG 2014 y NICE NG61 SII 2017 sitúan el psyllium como fibra soluble primariaEl psyllium es una de las pocas fibras solubles con evidencia en síndrome del intestino irritable, sobre todo SII-E. El metaanálisis Moayyedi 2014 (14 ECA, 906 pacientes) mostró mejora moderada de los síntomas globales de SII con fibra soluble (psyllium, ispágula), pero no con insoluble (salvado de trigo). NICE NG61 SII 2017 en SII-E y formas mixtas sitúa como primera línea la fibra soluble de psyllium con aumento gradual de dosis. La guía ACG 2021 sobre SII da una recomendación fuerte a favor del uso de fibra soluble (psyllium, ispágula). La base de evidencia es más sólida que la de los probióticos. En SII-D, el psyllium puede empeorar la distensión en algunos pacientes – se requiere titulación individual de la dosis. El efecto se desarrolla en 2–4 semanas de uso.
- CProbióticos (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii)Decisión individual · Microorganismos probióticosCochrane 2019 y AGA 2020 calificaron la evidencia sobre probióticos en SII como moderada con alta dependencia de la cepa. Algunos metaanálisis mostraron reducción del dolor y la distensión abdominal. AGA 2020 no recomienda el uso de probióticos en SII en adultos fuera de ensayos clínicos debido a la heterogeneidad de los resultados y la calidad de los estudios. En algunos pacientes con SII-D, Bifidobacterium infantis 35624 o preparados combinados proporcionan mejoría clínica.
- CTrimebutinaSegunda línea · Regulador de la motilidad gastrointestinal, agonista de receptores opioides periféricosSe utiliza en el síndrome del intestino irritable con patrón mixto o variable. La evidencia es modesta: el metaanálisis Cochrane 2011 mostró un beneficio moderado frente a placebo en el alivio de síntomas (RR 1,32, IC 95% 1,07–1,64), con estudios de baja calidad. Las guías internacionales (ACG 2021, AGA 2022) no lo recogen; su uso predomina en España, Francia y Europa del Este.
Posicionamientos de marketing sin base científica
El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.
- DBifidobacterium longumNo recomendado · Probiótico, bacterias del género Bifidobacterium. Complemento alimenticio en Rusia y España; segmento de marketing «psicobióticos» con promesas sobre el eje intestino-cerebro. AEMPS no lo registra como medicamentoB. longum (especialmente la cepa B. longum NCC3001 en el ECA Pinto-Sanchez 2017) se ofrece en SII con ansiedad y depresión asociadas. La guía ACG 2021 sobre SII da una recomendación condicional contra el uso rutinario de probióticos en SII adulto: el efecto es cepa-específico y la evidencia de baja calidad. El consenso ESNM/UEG 2022 sobre SII indica que cepas individuales pueden mostrar efecto pero no hay una única cepa recomendada. En el paciente con SII, la primera línea es discutir dieta (baja en FODMAP), psyllium como fibra soluble, antiespasmódicos en SII-D y rifaximina en SII-D. Si le recomendaron B. longum para SII sin discutir dieta, psyllium ni banderas rojas, considere buscar una segunda opinión con gastroenterología.
- DDiosmectitaNo recomendado · Antidiarreico adsorbente (silicato natural)Ensayos clínicos aleatorizados pequeños mostraron un efecto modesto de la diosmectita en el SII-D. La ACG 2021 no la menciona. La AGA y la BSG también la excluyen de los estándares para el SII. Su uso solo se justifica de forma esporádica para el alivio sintomático de la diarrea, no como terapia a largo plazo.
- DInulina (prebiótico de achicoria, agave, pataca)No recomendado · Fibra fructano soluble, prebiótico. Complemento alimenticio en Rusia y España. EFSA aprobó la alegación de salud para la inulina de achicoria sobre el mantenimiento de la defecación normal (2015). AEMPS no la registra como medicamentoLa inulina en el síndrome del intestino irritable puede EMPEORAR los síntomas. La inulina pertenece a los fructanos – grupo de carbohidratos altos en FODMAP que llegan al colon en exceso y fermentan con producción activa de gas, causando dolor, distensión y flatulencia. La dieta baja en FODMAP (Monash University), que NICE NG61 SII 2017 y la guía ACG 2021 sobre SII sitúan como opción de segunda línea en SII, EXCLUYE alimentos ricos en inulina (cebolla, ajo, alcachofa, achicoria, agave). En SII-E, la fibra soluble de psyllium (baja en FODMAP) es preferible a la inulina. Si le recomendaron inulina para SII-E, considere buscar una segunda opinión.
- DL-glutamina (aminoácido libre)No recomendado · Aminoacido condicionalmente esencial; principal fuente de nitrogeno para la sintesis de nucleotidos y combustible para enterocitos y celulas inmunes. Se aporta normalmente con la proteina dietetica (carne, pescado, huevos, lacteos, legumbres) y se sintetiza en el musculo esqueletico. Los complementos lo venden como remedio para el «leaky gut», recuperacion post-entrenamiento, apoyo inmune en pacientes oncologicos y reductor del antojo de azucar. AEMPS y EMA no lo registran para indicaciones de complemento; existe un farmaco especializado (Endari, L-glutamina, aprobado por la FDA) para la enfermedad de celulas falciformes con el fin de reducir la frecuencia de crisis dolorosas – nicho clinico especializado, no complemento. AESAN clasifica los complementos generales con L-glutamina como complementos alimenticios.La L-glutamina es central en el concepto de marketing «leaky gut» que promueven clinicas integrativas e influencers de medicina funcional. La idea: el estres, los antibioticos y el gluten «abren» la pared intestinal, moleculas grandes pasan a la sangre y aparecen enfermedad autoinmune, alergia e inflamacion cronica, y la L-glutamina «repara» las uniones epiteliales. La gastroenterologia academica no reconoce «leaky gut» como sindrome clinico: AGA, BSG y la SEPD espanola no incluyen leaky gut en sus guias. El aumento de permeabilidad del intestino delgado es una adaptacion fisiologica observada en muchas situaciones (celiaquia, Crohn, ejercicio, AINE, gastroenteritis infecciosa) sin causalidad clara con enfermedad sistemica. El ensayo de Zhou y Verne (Gut 2018) en 106 pacientes con SII-D postinfeccioso describio mejora sintomatica en el 79% con L-glutamina 5 g tres veces al dia durante 8 semanas frente al 6% con placebo – resultado llamativo en un solo centro, no reproducido en ECA mayores. NICE CG61 para el SII recomienda dieta baja en FODMAP, apoyo psicologico y, si es preciso, mebeverina, loperamida, ISRS y antidepresivos; la glutamina no figura en la guia. Si compraron glutamina «por leaky gut», considere buscar una segunda opinion: los sintomas gastrointestinales persistentes requieren evaluacion por gastroenterologia para descartar celiaquia, SIBO, enfermedad inflamatoria intestinal y esofagitis eosinofilica.
- DLactobacillus rhamnosus GG (LGG)No recomendado · Probiótico, cepa Lacticaseibacillus rhamnosus GG. Complemento alimenticio en Rusia y España; en la UE y EE. UU. disponible como complemento o medical food; AEMPS no lo registra como medicamentoLGG se ofrece en el síndrome del intestino irritable como parte de fórmulas multicepa. La guía ACG 2021 sobre SII da una recomendación condicional contra el uso rutinario de probióticos en SII adulto: el efecto es heterogéneo, cepa-específico y la evidencia de baja calidad. Si el paciente debe elegir entre LGG y otras opciones (fibra soluble psyllium, dieta baja en FODMAP, antiespasmódicos en SII-D, rifaximina en SII-D), LGG no es la opción prioritaria. NICE NG61 SII 2017 indica: si el paciente decide probar un probiótico – mínimo 4 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, evaluando efecto al final del ciclo. Si le recomendaron LGG para SII sin discutir dieta, psyllium ni banderas rojas (pérdida de peso, síntomas nocturnos, sangre en heces), considere buscar una segunda opinión.
- DOlmo rojo (corteza interna)No recomendado · Complemento botanico sin receta, corteza interna de Ulmus rubra (olmo rojo, arbol norteamericano); demulcente mucilaginoso de uso tradicional en la irritacion de las mucosas gastrointestinales y la gargantaEn el sindrome del intestino irritable, el olmo rojo se estudio en un unico ensayo piloto. Hawrelak (J Altern Complement Med 2010) en 21 pacientes con SII-E comparo una mezcla herbal con olmo rojo sin control con placebo: se reporto una mejora moderada de sintomas. No es el nivel de un ECA ciego grande. NICE CG61 y ACG SII 2021 recomiendan en el SII-E psyllium (fibra soluble), linaclotida o plecanatida; en SII-D loperamida, rifaximina, eluxadolina; en SII mixto seleccion individualizada. El olmo rojo no figura en las guias. No hay revision Cochrane sobre olmo rojo en SII. AEMPS y AESAN clasifican el producto como complemento alimenticio sin indicacion terapeutica. Si compro olmo rojo «para el SII», comentelo con un gastroenterologo: con la evidencia actual la primera linea en SII son farmacos de eficacia probada y la dieta baja en FODMAP, y los demulcentes no entran en este esquema.
- DSaccharomyces boulardii CNCM I-745No recomendado · Probiótico de levadura. AEMPS registró Enterol (Biocodex) como medicamento para DAA, diarrea del viajero y terapia adyuvante en C. difficileS. boulardii se ofrece en el síndrome del intestino irritable, sobre todo SII-D tras gastroenteritis aguda (SII postinfeccioso). Pequeños ECA mostraron resultados heterogéneos. La guía ACG 2021 sobre SII da una recomendación condicional contra el uso rutinario de probióticos en SII adulto. S. boulardii no tiene indicación específica para SII en el expediente de registro AEMPS (Enterol está registrado solo para DAA y diarrea del viajero). Si le recomendaron S. boulardii para SII como monoterapia sin discutir dieta, abordaje bajo en FODMAP y banderas rojas (pérdida de peso, síntomas nocturnos, sangre en heces, inicio tras los 50), considere buscar una segunda opinión con gastroenterología.
- FDidrogesteronaNo recomendado · Progestágenos – derivados del pregnadienoLa didrogesterona tiene evidencia variable para la dismenorrea y la endometriosis. Para el dolor no relacionado con el ciclo menstrual o la endometriosis, la didrogesterona no está indicada. Las prescripciones habituales en Rusia de Duphaston por «desequilibrio hormonal», «alteraciones del ciclo» sin estudio diagnóstico, o «deficiencia de progesterona en fase lútea según niveles séricos» carecen de evidencia internacional y con frecuencia enmascaran diagnósticos diferenciales no detectados.
Cómo leer los niveles A–F
El nivel de evidencia corresponde al par «fármaco + indicación», no al fármaco entero: la misma sustancia puede ser A en una patología y F en otra.
- AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
- BRecomendado en casos seleccionados
- CLos datos de los estudios se contradicen
- DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
- FDaño documentado o riesgo sin beneficio