Бронхиальная астма
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с эпизодами обратимой бронхообструкции. Проявляется одышкой, свистящими хрипами, кашлем, чувством заложенности в груди.
МКБ-10 J4516 препаратов
Другие названия: Астма, БА, Атопическая астма
Препараты при этом состоянии
- AБеклометазона дипропионатПервая линия · Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)Препарат базисной терапии астмы по GINA 2024. Стартовая доза 100–250 мкг 2 раза в сутки, до 500 мкг 2 раза в сутки при тяжелой астме. Экстра-мелкодисперсные формуляции (Qvar, Кленил) считают эквивалентными вдвое более высоким дозам обычного беклометазона по системе HFA – это важно при пересчете дозы и при переходе между брендами. Применяют как монотерапию или в комбинации с формотеролом.
- AБудесонидПервая линия · Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)Препарат первой линии базисной (controller) терапии бронхиальной астмы у взрослых и детей по GINA 2024. На ступенях 1–2 у взрослых GINA рекомендует низкие дозы будесонид/формотерол по требованию (anti-inflammatory reliever). На ступени 3 – регулярный прием низких или средних доз ИГКС в комбинации с ДДБА (формотерол, салметерол). Снижение астматической смертности на ИГКС подтвердили крупные мета-анализы. Стартовая доза 200 мкг 2 раза в сутки.
- AБудесонид + формотеролПервая линия · Комбинация ингаляционного глюкокортикоида (ICS) и длительно действующего β2-агониста (LABA) с быстрым началом действияПрепарат первой линии в стратегии MART (поддерживающая и rescue-терапия) по GINA 2024 со 2 шага. Использование при потребности вместо короткодействующих β2-агонистов снижает риск обострений на 26–46% по данным SYGMA 1, SYGMA 2 и Novel START. Стандартная схема – 160/4,5 мкг 2 раза в сутки, дополнительно 1 ингаляция при симптомах, максимум 12 ингаляций в сутки.
- AМометазонПервая линия · Ингаляционный, интраназальный и топический глюкокортикоидБронхиальная астма у взрослых и детей с 12 лет. По GINA 2024 ингаляционный ГК – основа базисной терапии. Доза мометазона фуроата (Asmanex Twisthaler): 200–800 мкг/сут в 1–2 приема. Сильный местный эффект позволяет однократный прием при легкой и среднетяжелой астме. Контроль симптомов и спирометрия через 4–12 недель.
- AПреднизолонПервая линия · ГлюкокортикоидыКороткий курс системных ГКС – 5–7 дней – стандарт лечения обострений астмы средней и тяжелой степени по GINA. Преднизолон 40–50 мг в сутки у взрослых, у детей 1–2 мг/кг. Назначают как можно раньше при обострении. Длительная системная терапия ГКС при астме – только при тяжелой неконтролируемой форме, когда исчерпаны все ингаляционные варианты.
- AСалметерол + ФлутиказонПервая линия · Фиксированная комбинация: бета-2-агонист длительного действия (LABA) и ингаляционный глюкокортикоид (ICS)Бронхиальная астма от ступени 3 GINA – у пациентов, которым недостаточно низких или средних доз ICS в монотерапии. По GINA 2024 фиксированные ICS-LABA – основа поддерживающей терапии шагов 3-5. Доза салметерол/флутиказон: 50/100, 50/250, 50/500 мкг 2 раза в сутки (Accuhaler/Diskus) или 25/50, 25/125, 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки (HFA-ингалятор). Контроль и спирометрия через 4–12 недель; если контроль стабильный 3 месяца – переходят на меньшую дозу или отменяют LABA, оставляя ICS.
- AСальметеролДополнение к терапии · Селективный β2-агонист длительного действия (LABA, бронходилататор)Сальметерол – LABA для контроля бронхиальной астмы только в фиксированной комбинации с ингаляционным глюкокортикоидом (ICS+LABA: Seretide, Aerivio, Plusvent). GINA 2024 и GEMA 5.4 со ступени 3 разрешают LABA исключительно поверх ICS. Самостоятельный салметерол при астме категорически не применяют: исследование SMART (Nelson 2006, более 26 000 пациентов) показало увеличение смертности от астмы при монотерапии. FDA в 2010 году ввела предупреждение в черной рамке для всех LABA, AEMPS – аналогичное. Если salmeterol назначили без ICS как «бронхорасширитель на длительный курс» или как средство для купирования приступа – обратитесь за вторым мнением.
- AТиотропийДополнение к терапии · М-холиноблокатор длительного действия для ингаляций (LAMA)При тяжелой бронхиальной астме шага 4–5 по GINA 2024 тиотропий добавляют к ICS+LABA как тройную терапию. Снижает частоту обострений и улучшает функцию внешнего дыхания. Не применяют как монотерапию астмы.
- AФлутиказонПервая линия · Ингаляционный и интраназальный глюкокортикоидБронхиальная астма у взрослых и детей. По GINA 2024 ингаляционный ГК – основа базисной терапии всех ступеней (1–5). Доза флутиказона пропионата: 100–1000 мкг/сут в 2 приема у взрослых; 50–200 мкг/сут у детей 4–16 лет. Доза флутиказона фуроата: 100–200 мкг 1 раз в сутки. У пациентов от ступени 3 GINA – фиксированная комбинация с LABA. Контроль симптомов и спирометрия через 4–12 недель; при стабильности дозу постепенно снижают каждые 3–6 месяцев.
- AФлутиказона пропионатПервая линия · Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)Препарат базисной терапии астмы по GINA 2024. Назначают регулярно 2 раза в сутки. Стартовая доза при легкой и умеренной астме – 100–250 мкг 2 раза в сутки, при тяжелой – до 500 мкг 2 раза в сутки. У большинства пациентов оптимально применяют в фиксированной комбинации с ДДБА (флутиказон/салметерол, флутиказон/вилантерол). У детей старше 4 лет применяют в дозах 50–200 мкг 2 раза в сутки.
- AФормотеролПервая линия · Селективный β2-агонист длительного действия с быстрым началом (LABA с rapid onset)Formoterol при астме применяют только в комбинации с ингаляционным глюкокортикоидом. GINA 2024 рекомендует ICS-formoterol (Symbicort, Fostair, Duoresp) в режиме MART/SMART со ступени 1: один ингалятор по потребности при симптомах работает и как контроллер, и как купирующий. Быстрое начало (3–5 минут) позволяет formoterol заменять SABA в режиме reliever. Изолированную монотерапию formoterol при астме не используют: те же риски, что описали для salmeterol в SMART trial. Если formoterol выписали без ICS как «бронхорасширитель длительного действия» при астме – обратитесь за вторым мнением.
- BМонтелукастДополнение к терапии · Антагонисты лейкотриеновых рецепторовДополнение к ИГКС, когда астма не контролируется на ступени 2 по GINA. Как дополнительная терапия уступает ДДБА – формотеролу, салметеролу – по данным метаанализов. Предпочтителен у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом или аспирин-индуцированной астмой, где лейкотриеновый компонент воспаления выражен сильнее.
- BСальбутамолРешение индивидуальное · Селективные бета-2-адреномиметики короткого действия (КДБА, SABA)По GINA 2024 у взрослых и подростков от 12 лет на всех ступенях астмы предпочтительный реливер – фиксированная комбинация низких доз ИГКС + формотерол (например, будесонид/формотерол), а не сальбутамол. Монотерапия сальбутамолом ассоциирована с повышенной смертностью при астме (мета-анализ Cochrane). Использование баллончика КДБА чаще 2 раз в неделю – маркер плохого контроля. У детей до 5 лет реливер первой линии – по-прежнему сальбутамол, ИГКС добавляют как контроллер.
- BТеофиллинТретья линия · МетилксантинТеофиллин в современных рекомендациях GINA 2024 относят к препаратам резерва на 4–5 ступенях терапии бронхиальной астмы. Бронходилатирующий эффект слабее ингаляционных β2-агонистов, противовоспалительный эффект – слабее ингаляционных глюкокортикостероидов. Узкое терапевтическое окно и многочисленные лекарственные взаимодействия ограничивают применение. ATS/ERS 2020 рекомендует теофиллин только при невозможности применения базовой терапии (отсутствие доступа к ингаляционной терапии, плохой ингаляционный навык). Целевая концентрация в крови 8–12 мкг/мл; в некоторых протоколах допускают до 15 мкг/мл при отсутствии симптомов токсичности.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- FАклидинийНе рекомендуют · М-холиноблокатор длительного действия для ингаляций (LAMA)Аклидиний при бронхиальной астме не применяют. AEMPS и EMA зарегистрировали препарат исключительно для ХОБЛ. Длительный бронходилататор без ингаляционного глюкокортикостероида при астме маскирует воспаление дыхательных путей, поэтому GINA 2024 и GEMA 5.4 прямо предостерегают от такой монотерапии из-за роста тяжелых обострений. Ficha técnica AEMPS дополнительно фиксирует антихолинергические нежелательные реакции и предупреждение о парадоксальном бронхоспазме. Из ингаляционных LAMA при тяжелой астме как дополнение к базисной терапии изучен и одобрен только тиотропий Respimat; аклидиний при астме не изучали. Если аклидиний назначили при астме, обсудите схему со вторым специалистом.
- FПлющ обыкновенный, экстракт листьевНе рекомендуют · Растительное отхаркивающее средствоСпазмолитическое действие сапонинов плюща в рекламе легко превращается в «природный бронхолитик при астме». Лечением астмы сироп плюща не становится. Монография EMA HMPC 2018 года описывает одно показание – отхаркивающее при продуктивном кашле, и никакой противоастматической роли листу плюща не отводит. Базовая терапия астмы держится на ингаляционных кортикостероидах, а приступ снимают быстродействующим бронхолитиком: замена их растительным сиропом означает потерю контроля над болезнью. Ficha técnica AEMPS отдельно просит обратиться к врачу при одышке. Вредит тут потерянное время: пока человек пьет сироп, воспаление в бронхах продолжается, и приступ приходит на худшем фоне. Если сироп плюща предложили как замену ингалятору, получите второе мнение у пульмонолога.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы