Синдром раздраженного кишечника
Функциональное расстройство ЖКТ с болью в животе, изменением частоты или формы стула. Диагноз ставят по критериям Rome IV. Терапия включает диетические подходы (low-FODMAP), психотерапию, спазмолитики, антидепрессанты в малых дозах, пробиотики у части пациентов.
МКБ-10 K58.816 препаратов
Другие названия: СРК, Функциональное расстройство кишечника
Препараты при этом состоянии
- BАмитриптилинВторая линия · Трициклические антидепрессантыПри синдроме раздраженного кишечника амитриптилин в низкой дозе – вторая линия: BSG 2021 рекомендует трициклики при общих симптомах и боли в животе, если первая линия (диета, спазмолитики, слабительные или лоперамид) не помогла, NICE CG61 советует их после неудачи слабительных, лоперамида или спазмолитиков в дозе 5–10 мг на ночь, обычно не выше 30 мг, ACG 2021 дает сильную рекомендацию трициклическим антидепрессантам при общих симптомах СРК, а европейский консенсус UEG/ESNM 2022 по СРК с диареей – условную. В РКИ ATLANTIS 2023 (n=463, первичное звено Англии) амитриптилин 10 мг с титрацией до 30 мг на ночь за 6 месяцев снизил тяжесть симптомов по шкале IBS-SSS на 27 баллов больше плацебо, из-за побочных эффектов его прекратили 13% против 9%. В Испании СРК нет в разделе 4.1 инструкции Tryptizol, это применение вне зарегистрированных показаний. Дозы при СРК много ниже антидепрессивных. Противопоказан после недавнего инфаркта, при блокадах и нарушениях ритма, коронарной недостаточности, тяжелой болезни печени и вместе с ИМАО. Очень часто вызывает сухость во рту и запоры, что важно при СРК с запором. Осторожно при задержке мочи, закрытоугольной глаукоме, удлинении QT, эпилепсии. Пожилым по критериям Beers 2023 его лучше избегать. У пациентов младше 25 лет антидепрессанты повышают риск суицидального поведения. Флуоксетин, пароксетин и бупропион повышают его концентрацию, с трамадолом растет риск судорог и серотонинового синдрома. Прием 750 мг и больше взрослым может вызвать тяжелое отравление. При беременности – только если без него не обойтись, в молоко переходит 0,6–1% дозы матери.
- BГиосцина бутилбромидВторая линия · Спазмолитик, четвертичное аммониевое соединение алкалоидов красавкиПрименяют при болевых эпизодах синдрома раздраженного кишечника по требованию. Не относится к препаратам первой линии – уступает мебеверину, отилония бромиду и пинаверию бромиду по продолжительности эффекта.
- BЛоперамидРешение индивидуальное · Препараты, замедляющие моторику кишечникаПри синдроме раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д) лоперамид по требованию по ACG 2021 уменьшает количество эпизодов диареи и улучшает консистенцию стула. На частоту болей и общее качество жизни не влияет – нужны другие группы препаратов (рифаксимин, элюксадолин, тригексимиды, спазмолитики). Применяют 2 мг 1–4 раза в сутки по требованию.
- BМебеверинРешение индивидуальное · Спазмолитики (миотропные)По BSG 2021 и Rome IV расщелочные миотропные спазмолитики – первая линия фармакотерапии абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника. Доза мебеверина 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды. Эффект на абдоминальную боль умеренный (NNT 7), на общее качество жизни – небольшой. ACG 2021 рекомендации спазмолитиков обозначает как «conditional, low-quality evidence». При отсутствии эффекта через 4 недели – пересмотр диагноза и переход на пеперминт-масло, элюксадолин, рифаксимин или психотропные препараты.
- BОтилония бромидПервая линия · Спазмолитик для кишечника, четвертичное аммониевое соединениеПрепарат первой линии при болевых вариантах синдрома раздраженного кишечника по ACG 2021, BSG 2021 и Roma IV. Мета-анализ 23 РКИ (Ford 2014) показал относительный риск отсутствия эффекта на спазмолитики 0,68 (95% ДИ 0,57–0,81). Стандартная доза 40 мг 2–3 раза в сутки за 20 минут до еды. Курс 4–8 недель с возможностью повторных циклов.
- BПодорожник яйцевидный (Plantago ovata, исфагула, оболочка семян)Дополнение к терапии · Растворимая и нерастворимая клетчатка из оболочки семян. AEMPS зарегистрировала Plantaben и Cenat как лекарственные препараты для хронического запора и поддержания регулярности стула. ACG 2014 и NICE NG61 IBS 2017 указывают psyllium как первичную растворимую клетчаткуPsyllium – одна из немногих растворимых клетчаток с доказательной базой при синдроме раздраженного кишечника, особенно IBS-C. Мета-анализ Moayyedi 2014 (14 РКИ, 906 пациентов) показал умеренное улучшение глобальных симптомов IBS при растворимой клетчатке (psyllium, ispaghula), но не при нерастворимой (пшеничные отруби). NICE NG61 IBS 2017 при IBS-C и смешанной форме первой линией указывает растворимую клетчатку psyllium с постепенным увеличением дозы. ACG 2021 IBS guideline дает сильную рекомендацию за использование растворимой клетчатки (psyllium, ispaghula). Доказательная база сильнее, чем у пробиотиков. У IBS-D psyllium может усиливать вздутие у части пациентов – требуется индивидуальный подбор дозы. Эффект развивается за 2–4 недели приема.
- CПробиотики (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii)Решение индивидуальное · Пробиотические микроорганизмыКокрейн 2019 года и AGA 2020 оценили доказательную базу применения пробиотиков при СРК как умеренную с высокой штамм-зависимостью. Отдельные мета-анализы показали снижение интенсивности боли и вздутия. AGA 2020 не рекомендует пробиотики при СРК у взрослых вне условий клинических исследований из-за неоднородности результатов и качества исследований. У части пациентов с СРК-Д Bifidobacterium infantis 35624 или комбинированные препараты дают клиническое улучшение.
- CТримебутинВторая линия · Регулятор моторики ЖКТ, агонист периферических опиоидных рецепторовПрименяют при синдроме раздраженного кишечника со смешанным или вариабельным паттерном стула. Доказательная база скромная: мета-анализ Cochrane 2011 показал умеренное преимущество над плацебо по облегчению симптомов (RR 1,32, 95% ДИ 1,07–1,64), но качество исследований низкое. В международных гайдлайнах (ACG 2021, AGA 2022) препарат не упоминают, чаще применяют в Испании, Франции и странах Восточной Европы.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DБифидобактерии Longum (Bifidobacterium longum)Не рекомендуют · Пробиотик, бактерии рода Bifidobacterium. БАД в РФ и ES, маркетинговый сегмент «психобиотиков» с обещаниями влияния на ось кишка-мозг. AEMPS как лекарство не регистрируетB. longum (особенно штамм B. longum NCC3001 в РКИ Pinto-Sanchez 2017) предлагают при IBS со связанной тревогой и депрессией. ACG 2021 IBS guideline дает условную рекомендацию против рутинного использования пробиотиков при IBS у взрослых: эффект штаммо-специфичный, доказательства невысокого качества. ESNM/UEG 2022 IBS consensus указывает, что отдельные штаммы могут показывать эффект, но единого рекомендованного штамма нет. У пациента с IBS первая линия – обсуждение диеты (низко-FODMAP), psyllium как растворимая клетчатка, спазмолитики при IBS-D, рифаксимин при IBS-D. Если B. longum рекомендовали при IBS без обсуждения диеты, psyllium и красных флагов, обратитесь за вторым мнением у гастроэнтеролога.
- DВяз красный (внутренняя кора)Не рекомендуют · Безрецептурный растительный БАД, внутренняя кора Ulmus rubra (вяз красный, североамериканское растение); мукополисахаридный demulcent с традиционным применением при раздражении слизистых ЖКТ и горлаПри синдроме раздраженного кишечника вяз красный изучали в одном пилотном исследовании. Hawrelak (J Altern Complement Med 2010) на 21 пациенте с СРК-запор сравнивал растительную смесь со вязом красным и без контроля плацебо: показано умеренное улучшение симптомов. Это не уровень крупного слепого РКИ. NICE CG61 и ACG SRК 2021 при СРК-запор рекомендуют псиллиум (растворимая клетчатка), линаклотид или плеканатид; СРК-диарея – лоперамид, рифаксимин, элюксадолин; смешанный СРК – подбор индивидуально. Вяз красный в гайдлайнах не упоминают. Cochrane по slippery elm при СРК нет. AEMPS и AESAN относят препарат к complementos alimenticios без терапевтического показания. Если вяз красный купили «от СРК» – обсудите с гастроэнтерологом, на современном уровне доказательств первая линия при СРК – препараты с подтвержденной эффективностью и диета low-FODMAP, demulcent в эту схему не входит.
- DДиосмектитНе рекомендуют · Кишечные адсорбенты (природный смектит)Отдельные мелкие РКИ показали слабый эффект диосмектита у пациентов с СРК-Д. ACG 2021 в рекомендациях диосмектит не упоминает. AGA и BSG также не включают его в стандарты ведения СРК. Применение оправдано только эпизодически как симптоматическое средство при обострении диареи – не как длительная терапия.
- DИнулин (пребиотик из цикория, агавы, топинамбура)Не рекомендуют · Растворимая клетчатка-фруктан, пребиотик. БАД в РФ и ES. EFSA одобрила health claim для chicory inulin о поддержании регулярности стула (2015). AEMPS как лекарство не регистрируетИнулин при синдроме раздраженного кишечника может УХУДШАТЬ симптомы. Инулин относится к фруктанам – группе высоко-FODMAP углеводов, которые в избытке поступают в толстую кишку и ферментируются с активным образованием газа, вызывая боль, вздутие и метеоризм. Низко-FODMAP диета (Monash University), которую NICE NG61 IBS 2017 и ACG 2021 IBS guideline указывают как опцию второй линии при IBS, ИСКЛЮЧАЕТ продукты, богатые инулином (лук, чеснок, артишок, цикорий, агава). При IBS-C предпочтительна растворимая клетчатка из psyllium (низко-FODMAP), а не инулин. Если инулин рекомендовали при IBS-C, обратитесь за вторым мнением.
- DСахаромицеты Буларди (Saccharomyces boulardii CNCM I-745)Не рекомендуют · Дрожжевой пробиотик. AEMPS зарегистрировал Enterol (Biocodex) как лекарственный препарат для AAD, диареи путешественников и адъювантной терапии C. difficileS. boulardii предлагают при синдроме раздраженного кишечника, особенно при IBS-D после эпизода острого гастроэнтерита (post-infectious IBS). Мелкие РКИ показали разнородные результаты. ACG 2021 IBS guideline дает условную рекомендацию против рутинного использования пробиотиков при IBS у взрослых. У S. boulardii нет специфического показания при IBS в регистрационном досье AEMPS (Enterol зарегистрирован только при AAD и диарее путешественников). Если S. boulardii рекомендовали при IBS как монотерапию без обсуждения диеты, низко-FODMAP подхода и красных флагов (потеря веса, ночные симптомы, кровь в стуле, начало после 50 лет), обратитесь за вторым мнением у гастроэнтеролога.
- DL-глутамин (свободная аминокислота)Не рекомендуют · Условно незаменимая аминокислота, основной источник азота для синтеза нуклеотидов и питания энтероцитов и иммунных клеток. В норме поступает с белковой пищей (мясо, рыба, яйца, молочные продукты, бобовые) и синтезируется в скелетных мышцах. В БАДах продают как «средство для лечения leaky gut», «восстановления после тренировки», «иммунную поддержку у онкологических пациентов» и «средство против тяги к сахару». AEMPS и EMA как лекарство для БАД-показаний не регистрировали; есть профильное лекарство Endari (L-glutamine, FDA одобрено) при серповидноклеточной анемии для уменьшения частоты болевых кризов – это специализированная клиническая ниша, не БАД. AESAN относит обычные L-глутаминовые БАДы к complementos alimenticios.L-глутамин – ключевой компонент маркетинговой концепции «дырявого кишечника» (leaky gut), которую активно эксплуатируют интегративные клиники и инфлюенсеры функциональной медицины. Концепция: при стрессе, антибиотиках, глютене кишечная стенка «протекает», крупные молекулы попадают в кровь, развиваются аутоиммунные заболевания, аллергии и хронические воспаления, и L-глутамин «лечит» межклеточные контакты эпителия. Гипотеза «дырявого кишечника» как клинического синдрома академической гастроэнтерологией не признана: AGA (American Gastroenterological Association), BSG и испанская SEPD не включают leaky gut в свои гайдлайны. Повышение проницаемости тонкой кишки – физиологическая адаптация и наблюдается при многих состояниях (целиакия, болезнь Крона, физические нагрузки, прием НПВС, инфекционный гастроэнтерит) без явной причинно-следственной связи с системными болезнями. Zhou и Verne (Gut 2018) на 106 пациентах с пост-инфекционным СРК-Д описал улучшение симптомов у 79% на L-глутамин 5 г 3 раза/сут 8 недель против 6% на плацебо – результат впечатляющий, но в одном центре, не воспроизведен в крупных РКИ. NICE CG61 при СРК первой линией рекомендует диету low-FODMAP, психологическую поддержку, при необходимости – mebeverin, лоперамид, СИОЗС и антидепрессанты; глутамин в гайдлайн не входит. Если препарат купили «от leaky gut» – обратитесь за вторым мнением, при стойких симптомах со стороны ЖКТ нужна гастроэнтерологическая оценка: исключение целиакии, СИБР, воспалительных заболеваний кишечника, эозинофильного эзофагита.
- DLactobacillus rhamnosus GG (LGG)Не рекомендуют · Пробиотик, штамм Lacticaseibacillus rhamnosus GG. БАД в РФ и ES; в EU и США доступен как food supplement или medical food, AEMPS как лекарство не регистрируетLGG предлагают при синдроме раздраженного кишечника в составе мульти-штаммовых формул. ACG 2021 IBS guideline дает условную рекомендацию против рутинного использования пробиотиков при IBS у взрослых: эффект гетерогенный, штаммо-специфичный, доказательства невысокого качества. Если у пациента есть выбор между LGG и другими опциями (растворимая клетчатка psyllium, низко-FODMAP диета, спазмолитики при IBS-D, рифаксимин при IBS-D), LGG не относится к приоритетным. NICE NG61 IBS 2017 указывает: если пациент решает попробовать пробиотик – минимум 4 недели в дозе, рекомендованной производителем, оценка эффекта в конце курса. Если LGG рекомендовали при IBS без обсуждения диеты, psyllium и красных флагов (потеря веса, ночные симптомы, кровь в стуле), обратитесь за вторым мнением.
- FДидрогестеронНе рекомендуют · Гестагены – производные прегнадиенаДидрогестерон применяют при дисменорее и эндометриозе с разной убедительностью. При болях, не связанных с менструальным циклом или эндометриозом, дидрогестерон не показан. Распространенное в РФ назначение Дюфастона при «гормональном дисбалансе», «нарушениях цикла» без диагностики, «прогестероновой недостаточности по уровню в крови во второй фазе» – не подкреплено международной доказательной базой и нередко скрывает упущенную дифференциальную диагностику.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы