Apixabán × Ketoconazol

El ketoconazol bloquea con fuerza el CYP3A4 y la glicoproteína P, las dos vías de aclaramiento del apixabán. Según la ficha técnica del apixabán, el ketoconazol 400 mg una vez al día duplicó el AUC del apixabán y multiplicó por 1,6 la Cmax. Ninguna ficha la cataloga como contraindicación: los textos de la EMA de ambos fármacos no recomiendan la asociación y la FDA pide reducir la dosis o evitarla.

Sangrado de encías, epistaxis, equimosis sin traumatismo, sangre en orina o heces y menorragia. Las formas graves cursan con hemorragia digestiva alta o intracraneal, hematuria macroscópica con cólico renal y hematomas retroperitoneales espontáneos. Los síntomas pueden aparecer en los primeros días desde la coadministración.

No se recomienda la asociación. En la UE el ketoconazol oral solo está autorizado para el síndrome de Cushing endógeno, y la crema de ketoconazol no alcanza concentraciones plasmáticas cuantificables en adultos según su ficha técnica, así que no forma esta pareja. Si el ketoconazol oral es necesario, durante el tratamiento el apixabán se sustituye por un anticoagulante parenteral, por ejemplo una heparina de bajo peso molecular. La FDA admite otra vía: la dosis de apixabán de 5 o 10 mg dos veces al día se reduce a la mitad y, con 2,5 mg dos veces al día, se evita la asociación. En cualquier caso se explica al paciente cómo reconocer un sangrado: heces negras, sangre en la orina, hematomas sin golpe.