Большое депрессивное расстройство
Расстройство настроения, проявляющееся стойко сниженным настроением, утратой интересов и удовольствия, когнитивными, соматическими и вегетативными симптомами продолжительностью не менее двух недель.
МКБ-10 F32.920 препаратов
Другие названия: Депрессия, МДР, Клиническая депрессия, Рекуррентное депрессивное расстройство
Препараты при этом состоянии
- AБупропионПервая линия · Прочие антидепрессанты (NDRI)По APA 2023 и NICE NG222 бупропион входит в препараты первой линии при большом депрессивном расстройстве. Эффективность сопоставима со СИОЗС, профиль побочных эффектов отличается: меньше сексуальной дисфункции, меньше седации, нет набора массы тела. Часто выбирают у пациентов с депрессией и гиперсомнией, повышенным аппетитом, или у пациентов на СИОЗС с сексуальными побочными эффектами – как замена или аугментация. В России не зарегистрирован, доступен через индивидуальные ввозы.
- AВортиоксетинПервая линия · Мультимодальный антидепрессантПрепарат первой линии при большом депрессивном расстройстве у взрослых по APA 2024 и испанскому SEP 2024 наравне с другими современными антидепрессантами (СИОЗС, СИОЗСН). Доза 5–20 мг 1 раз в сутки. Особенно подходит пациентам с когнитивными жалобами в структуре депрессии, ранее на СИОЗС с выраженной сексуальной дисфункцией. По мета-анализу Cipriani 2018 эффективность сравнима с другими антидепрессантами при лучшей переносимости (выпадение из исследований из-за побочных эффектов 5,2% против 7,7% у СИОЗС).
- AМиртазапинПервая линия · Прочие антидепрессанты (NaSSA)Препарат первой линии при большом депрессивном расстройстве по APA 2023 и NICE NG222. По мета-анализу Cipriani 2018 в Lancet миртазапин входит в число лидеров по эффективности при депрессии. Особенно полезен у пациентов с депрессией с тревожным компонентом, бессонницей, сниженным аппетитом, потерей массы тела. Стартовая доза 15 мг на ночь, целевая 30–45 мг.
- AПароксетинВторая линия · Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС)Препарат второй линии при большом депрессивном расстройстве по NICE NG222 (2022) после сертралина и эсциталопрама. Доза 20–50 мг 1 раз в сутки утром. Уступает другим СИОЗС по переносимости из-за тяжелого дисконтинуация-синдрома, прибавки веса и сексуальной дисфункции. По мета-анализу Cipriani 2018 эффективность сопоставима с другими СИОЗС, переносимость хуже.
- AСертралинПервая линия · Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)Сертралин входит в препараты первой линии терапии большого депрессивного расстройства у взрослых по APA 2023 и NICE NG222. Начальная доза 50 мг 1 раз в сутки утром, максимальная 200 мг. Эффект оценивают через 4–6 недель. Если ремиссия не наступила, возможна эскалация дозы, смена препарата или комбинация с психотерапией. Длительность поддерживающей терапии после первого эпизода – минимум 6–9 месяцев от момента достижения ремиссии; при рецидивирующем течении – годы.
- AФлуоксетинПервая линия · Селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаПрепарат первой линии при большом депрессивном расстройстве у взрослых. Эффективность подтверждена в многочисленных РКИ и метаанализах. Начальная доза 20 мг в сутки, терапевтический эффект развивается через 2–4 недели. Длительный период полувыведения позволяет принимать препарат 1 раз в день. По профилю побочных эффектов сопоставим с сертралином.
- AЭсциталопрамПервая линия · Селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаЭсциталопрам – один из препаратов первой линии при депрессии по рекомендациям APA 2023. Начальная доза 10 мг 1 раз в сутки, при необходимости увеличивать до 20 мг через 3–4 недели. Максимальная доза 20 мг в сутки. Мета-анализ Cipriani (2018, Lancet) показал, что эсциталопрам входит в число лидеров по соотношению эффективности и переносимости среди 21 антидепрессанта. Эффект оценивают через 4–6 недель.
- BАгомелатинТретья линия · Антидепрессант – агонист мелатониновых и антагонист 5-HT2C рецепторовРезервный препарат при большом депрессивном расстройстве: NICE NG222 (2022) оставляет агомелатин на этап после недостаточного ответа как минимум на два других антидепрессанта; испанский GPC GuiaSalud по депрессии у взрослых (пересмотр 2023) первой линией называет СИОЗС. Первая линия – СИОЗС и СИОЗСН (сертралин, эсциталопрам, венлафаксин). Агомелатин применяют при сопутствующих нарушениях сна и циркадных ритмов, при сексуальных побочных эффектах от СИОЗС, у пациентов с сезонной депрессией. Доза 25 мг на ночь с возможным повышением до 50 мг. Эффект развивается за 2–4 недели. По Кокрейновскому обзору 2013 года (Guaiana и соавт.) агомелатин не показал значимого преимущества перед другими антидепрессантами; выводы ограничены малым числом исследований и высоким риском публикационного сдвига, поскольку большинство РКИ спонсировано производителем. Ключевое требование безопасности - контроль печеночных трансаминаз до начала лечения и на 3, 6, 12 и 24 неделях; препарат противопоказан при активном заболевании печени и уровне трансаминаз выше 3 верхних границ нормы, требует осторожности у пациентов старше 75 лет и несовместим с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин), которые резко повышают его концентрацию и риск гепатотоксичности.
- BАмитриптилинВторая линия · Трициклические антидепрессантыАмитриптилин эффективен при большом депрессивном расстройстве: в сетевом метаанализе Cipriani 2018 у него наибольший эффект против плацебо (OR 2,13), но и одна из самых высоких долей отказов от лечения, а по Cochrane 2007 выбывание из-за побочных эффектов выше, чем на СИОЗС. NICE NG222 (2022) и испанская GPC GuiaSalud (2014, пересмотр 2023) ставят на первое место СИОЗС, CANMAT 2023 относит трициклики ко второй линии из-за переносимости и токсичности при передозировке. При хронических депрессивных симптомах NICE допускает трициклики среди стартовых опций. Ниша – депрессия с сопутствующей хронической болью, включая мигрень (CANMAT 2023). Показание есть в испанской инструкции Tryptizol (раздел 4.1). При депрессии его не применяют до 18 лет. Противопоказан после недавнего инфаркта, при блокадах и нарушениях ритма, коронарной недостаточности, тяжелой болезни печени и вместе с ИМАО. Удлиняет QT. Прием 750 мг и больше может быть смертельным, поэтому у людей с риском суицида с трициклика не начинают, а у пациентов младше 25 лет антидепрессанты повышают риск суицидального поведения. Осторожно при закрытоугольной глаукоме, задержке мочи, эпилепсии и биполярном расстройстве (переход в манию). Пожилым по критериям Beers 2023 его лучше избегать. После 65 лет старт 10–25 мг. Флуоксетин, пароксетин и бупропион повышают его концентрацию, с трамадолом и бупренорфином растет риск серотонинового синдрома. При беременности – только если без него не обойтись, в грудное молоко переходит 0,6–1% дозы.
- BАрипипразолДополнение к терапии · Атипичный антипсихотик – частичный агонист допаминовых рецепторовПрименяют как препарат потенцирования антидепрессанта при недостаточном ответе на СИОЗС или СИОЗСН (резистентная депрессия). Доза 2–5 мг в сутки. Эффективность доказана в нескольких РКИ (CN138-139, CN138-141). Не применяют как монотерапию большого депрессивного расстройства.
- BКветиапинВторая линия · Атипичные антипсихотические препаратыПри резистентной униполярной депрессии кветиапин в дозе 150–300 мг используют как аугментацию терапии СИОЗС/СИОЗСН по APA 2023. Эффективен, но метаболические побочные эффекты ограничивают длительное применение.
- BМоклобемидТретья линия · Обратимый ингибитор МАО-А (RIMA)Обратимый ингибитор MAO-A (RIMA) для лечения большого депрессивного расстройства. SEPB ставит моклобемид третьей линией, когда СИОЗС и СИОЗСН не сработали.
- BТразодонВторая линия · Антидепрессант серотонинергический модулятор-антагонист (SARI)Препарат второй линии при большом депрессивном расстройстве, особенно при сопутствующей бессоннице и тревоге. По NICE NG222 (2022) и APA 2024 первая линия – СИОЗС и СИОЗСН (сертралин, эсциталопрам, венлафаксин). Тразодон применяют при необходимости седативного эффекта в дозе 150–400 мг/сут с титрацией в течение 2 недель. Не входит в препараты выбора из-за выраженной седации и риска ортостатической гипотензии.
- CАдеметионинДополнение к терапии · Аминокислоты и их производные. Гепатопротекторное средствоSAMe изучали как адъювант при большом депрессивном расстройстве в небольших РКИ. CANMAT 2016 рекомендует SAMe как терапию первой-второй линии при легкой и средней депрессии и как адъювант третьей линии при более тяжелой; позитивное двойное слепое РКИ Papakostas 2010 показало пользу аугментации SSRI у неответчиков. Другие данные скромнее: Cochrane 2016 счел доказательства недостаточными, метаанализ Gen Hosp Psychiatry 2024 не нашел значимой разницы с плацебо, хотя эффект сопоставим с эсциталопрамом и имипрамином. В NICE NG222 препарат не включают. SAMe может провоцировать манию и гипоманию, поэтому до назначения важен скрининг на биполярное расстройство, а при сочетании с SSRI/SNRI нужно наблюдение из-за риска серотонинового синдрома.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- CКуркумин (экстракт Curcuma longa)Не рекомендуют · Растительные противовоспалительные средстваДанные по куркумину при депрессии противоречивы. Профильное руководство WFSBP/CANMAT 2022 провизорно рекомендует куркумин как дополнение к стандартной терапии при униполярной депрессии, наравне с шафраном и зверобоем. Но мета-анализ Wang 2021 (10 РКИ, 594 пациента) дал лишь малый эффект (SMD -0,32) при низком качестве доказательств: результат держится на мелких исследованиях с высоким риском систематической ошибки и не воспроизводится в крупных РКИ. В общих рекомендациях по депрессии (NICE NG222, APA) куркумин не фигурирует. Применение только вспомогательное, не монотерапия и не первая линия. Базовая терапия депрессии – психотерапия и антидепрессанты.
- DЛевомефолат (L-метилфолат, 5-MTHF)Не рекомендуют · Активная форма витамина B9, готовая к участию в реакциях метилированияЛевомефолат продают как «адъювант к антидепрессантам» по гипотезе, что нарушение метилирования при MTHFR-полиморфизме повышает гомоцистеин и снижает синтез моноаминов. В США препарат Deplin зарегистрирован как медицинское пищевое средство, в EU – нет. Cochrane 2019 по фолатам при депрессии: добавление к стандартной терапии в 13 РКИ не дало клинически значимого улучшения шкал депрессии. У пациентов с подтвержденным фолатным дефицитом коррекция оправдана, у пациентов без дефицита – нет. Если левомефолат рекомендовали «при депрессии» по результатам MTHFR-теста без анализа уровня фолатов и B12, обратитесь за вторым мнением.
- DПробиотики (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii)Не рекомендуют · Пробиотические микроорганизмыПробиотики – живые микроорганизмы (Lactobacillus, Bifidobacterium, дрожжи Saccharomyces boulardii), которые принимают для здоровья кишечника. На волне интереса к оси «кишечник–мозг» их продвигают и для настроения, как добавку при депрессии. Убедительной пользы при депрессивном расстройстве пробиотики пока не показали: доказательной базы по этому применению нет. При депрессии работают психотерапия и антидепрессанты, схему подбирает врач.
- DФолиевая кислотаНе рекомендуют · Витамины. Стимуляторы гемопоэзаКокрейновский обзор 2019 года (3 РКИ, 247 участников) не выявил клинически значимого эффекта фолиевой кислоты или L-метилфолата как монотерапии или вспомогательной терапии большой депрессии. Отдельные РКИ с положительным результатом у пациентов с дефицитом фолата или с MTHFR-полиморфизмом не воспроизвели. APA и NICE mental health не включают фолат в стандарты терапии депрессии.
- DL-тирозинНе рекомендуют · Условно незаменимая аминокислота, предшественник катехоламинов и тиреоидных гормоновL-тирозин продают как натуральный предшественник дофамина и норадреналина и обещают поддержку настроения при депрессии. Прямой проверки эта идея не выдержала: в двойном слепом исследовании с 65 пациентами с депрессией тирозин по 100 мг/кг в сутки за 4 недели не превзошел плацебо, антидепрессивного эффекта не было (Gelenberg, 1990). Обзоры Parker и Brotchie (2011) и Jongkees (2015) подтверждают отсутствие пользы при депрессии и ограничивают эффект тирозина кратковременной поддержкой внимания при остром стрессе или недосыпе. Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) не признало заявления о влиянии L-тирозина на внимание. В рекомендациях по лечению депрессии тирозина нет, доказанной пользы у него тоже нет; при этом задокументированного вреда в обычных дозах не описано.
- FАлпразоламНе рекомендуют · Бензодиазепины. Анксиолитики короткого и среднего действияАлпразолам не антидепрессант, хотя запросы «алпразолам при депрессии» и «алпразолам это антидепрессант» встречаются часто. При большой депрессии первая линия – СИОЗС и СИОЗСН вместе с психотерапией. Кокрейновский обзор (van Marwijk, 2012) нашел лишь краткосрочный эффект на симптомы депрессии, сопоставимый с трициклическими антидепрессантами, но исследования были короткими и низкого качества, и авторы предостерегают от применения из-за свойств зависимости у бензодиазепинов. Испанские и международные рекомендации не советуют бензодиазепины как средство от депрессии: они маскируют симптомы, дают зависимость и синдром отмены и откладывают действенное лечение. Отменять алпразолам нужно постепенно, а не резко.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы