Хроническая сердечная недостаточность
Клинический синдром, развивающийся при неспособности сердца обеспечить адекватную перфузию тканей. Проявляется одышкой, задержкой жидкости, снижением переносимости нагрузок.
МКБ-10 I5020 препаратов
Другие названия: ХСН, Сердечная недостаточность, ХСН со сниженной фракцией выброса
Препараты при этом состоянии
- AБисопрололПервая линия · Селективные бета-адреноблокаторыБисопролол – один из трех бета-блокаторов с доказанным снижением смертности при ХСН со сниженной ФВ (наряду с карведилолом и метопролола сукцинатом). Исследование CIBIS-II показало снижение общей смертности на 34 %. Начинают с 1,25 мг в сутки, титруют каждые 2 недели до целевой дозы 10 мг.
- AДапаглифлозинПервая линия · Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2)Препарат базовой терапии хронической сердечной недостаточности по ESC 2023 как один из четырех «фундаментальных» компонентов (ARNI/ИАПФ + β-блокатор + антагонист альдостерона + SGLT2 ингибитор). В исследовании DAPA-HF (2019) у пациентов с HFrEF снижает риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу ХСН на 26%, в исследовании DELIVER (2022) у пациентов с HFpEF – на 18%. Эффект не зависит от наличия диабета. Доза 10 мг 1 раз в сутки.
- AИвабрадинВторая линия · Селективный ингибитор If-канала синоатриального узлаПрепарат второй линии при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса по ESC 2023 у пациентов с симптомами II–IV класса NYHA, синусовым ритмом, ЧСС ≥75 в минуту, фракцией выброса ≤35%. Добавляют к стандартной терапии (ARNI/ИАПФ, β-блокаторы, антагонисты альдостерона, SGLT2 ингибиторы) у пациентов, у которых β-блокаторы противопоказаны или ЧСС остается высокой на максимальной переносимой дозе. По исследованию SHIFT снижает риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу ХСН на 18%. Стартовая доза 5 мг 2 раза в сутки с титрацией до 7,5 мг 2 раза в сутки.
- AМетопрололПервая линия · Селективные β1-адреноблокаторыМетопролола сукцинат – один из трех бета-блокаторов с доказанным снижением смертности при ХСН со сниженной ФВ. Исследование MERIT-HF продемонстрировало снижение общей смертности на 34%. Начинают с 12,5–25 мг в сутки, титруют каждые 2 недели до целевой дозы 200 мг. Нельзя заменять сукцинат на тартрат – формы не эквивалентны при ХСН. ESC 2021 включает метопролола сукцинат в перечень рекомендованных бета-блокаторов при ХСН.
- AНебивололПервая линия · Высокоселективный β1-адреноблокатор с эффектом эндотелиального высвобождения оксида азотаПри хронической сердечной недостаточности у пациентов старше 70 лет небиволол снижает комбинированный риск смерти и сердечно-сосудистых госпитализаций на 14% (SENIORS). Начальная доза 1,25 мг с титрацией каждые 1–2 недели до целевой 10 мг под контролем АД и ЧСС.
- AРамиприлПервая линия · Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)Препарат базовой терапии хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса по ESC 2023 наравне с другими ИАПФ. По исследованию AIRE снижает смертность на 27% у пациентов с ХСН после инфаркта миокарда. Доза 2,5–10 мг 1 раз в сутки с титрацией от минимальной.
- AСпиронолактонПервая линия · Калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)Спиронолактон 25–50 мг в сутки входит в основу терапии ХСН со сниженной ФВ. Исследование RALES показало снижение смертности на 30% при добавлении спиронолактона к стандартной терапии (иАПФ + петлевой диуретик). Назначают при калии ниже 5,0 ммоль/л и СКФ выше 30. Контролировать калий и креатинин через неделю после старта и при каждом изменении дозы.
- AТорасемидПервая линия · Петлевой диуретик – сульфонамидное производноеПрепарат первой линии для контроля симптомов застоя при хронической сердечной недостаточности по ESC 2023 наравне с фуросемидом. Доза 5–20 мг 1 раз в сутки. По исследованию TORIC и мета-анализу DiNicolantonio 2012 у пациентов с ХСН снижает смертность на 13% и госпитализации на 20% по сравнению с фуросемидом – предположительно за счет дополнительного антиальдостеронового эффекта.
- AЭмпаглифлозинПервая линия · Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГКТ-2, SGLT2)Эмпаглифлозин входит в четыре столпа терапии ХСН со сниженной ФВ по ESC HF 2021 наряду с иАПФ/АРНИ, бета-блокаторами и АМКР. Исследование EMPEROR-Reduced (3 730 пациентов) показало снижение комбинированной точки «сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по ХСН» на 25 %. EMPEROR-Preserved (5 988 пациентов) – первое РКИ, доказавшее эффективность фармакотерапии при HFpEF: снижение той же комбинированной точки на 21 %. Назначение от диабетического статуса не зависит.
- AЭналаприлПервая линия · Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)Ингибиторы АПФ – один из четырех столпов терапии ХСН со сниженной фракцией выброса наряду с бета-блокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и ингибиторами SGLT2. Снижают общую смертность и частоту госпитализаций. Начинают с малых доз (2,5 мг 2 раза в сутки) и титруют до максимально переносимой под контролем АД, функции почек и калия. В современных рекомендациях ESC HF 2021 предпочтительны сакубитрил/валсартан, но эналаприл остается доказательной альтернативой.
- AЭплеренонПервая линия · Селективный антагонист минералокортикоидных рецепторовПрепарат базовой терапии хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF) по ESC 2023 наравне со спиронолактоном. Снижает риск смерти и сердечно-сосудистых госпитализаций на 15% (исследование EMPHASIS-HF у пациентов II класса NYHA). Стартовая доза 25 мг 1 раз в сутки с увеличением до 50 мг через 4 недели. Также показан после острого инфаркта миокарда с ФВ менее 40% и симптомами ХСН или диабета (EPHESUS).
- BВалсартанВторая линия · Блокаторы рецепторов ангиотензина IIВалсартан – доказанная альтернатива иАПФ при ХСН со сниженной фракцией выброса. Исследование Val-HeFT продемонстрировало снижение госпитализаций на 27 % при добавлении валсартана к базисной терапии. Сакубитрил/валсартан (Юперио) – отдельный препарат, который превосходит эналаприл в исследовании PARADIGM-HF и сейчас предпочтителен при HFrEF.
- BДигоксинРешение индивидуальное · Сердечные гликозиды (препараты наперстянки)По ESC HF 2021 дигоксин (класс IIb, уровень B) рассматривают у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса и синусовым ритмом, у которых симптомы сохраняются после полной четырехкомпонентной терапии. На общую смертность дигоксин не влияет (DIG trial 1997), но снижает частоту госпитализаций по поводу декомпенсации. Целевой уровень в крови 0,5–0,9 нг/мл; уровни выше 1,2 нг/мл повышают смертность. При ФП с ХСН дигоксин остается актуальным как препарат для контроля ЧСС у малоподвижных пациентов и при гипотензии.
- BИзосорбида мононитратВторая линия · Органический нитрат пролонгированного действияПрименяют в комбинации с гидралазином при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса у пациентов афроамериканского происхождения (исследование A-HeFT) или при непереносимости ИАПФ/БРА. По ESC 2023 не относят к препаратам первой линии в общей популяции – основа терапии ARNI (сакубитрил-валсартан), β-блокаторы, антагонисты альдостерона, ингибиторы SGLT2.
- BЛозартанПервая линия · Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)БРА – альтернатива иАПФ при ХСН со сниженной фракцией выброса, если иАПФ не переносят из-за кашля. Снижение смертности и госпитализаций сопоставимо с иАПФ по данным исследования CHARM-Alternative (кандесартан) и ELITE II (лозартан). Титрование до максимально переносимой дозы обязательно.
- CЛевокарнитин (L-карнитин)Решение индивидуальное · Производное аминокислоты; кофактор транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондрииL-карнитин изучали как добавку при хронической сердечной недостаточности из-за роли в энергетике миокарда. В ESC Guidelines 2023 для лечения СН L-карнитин не упоминают: первая линия – ингибиторы РААС, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и SGLT2-ингибиторы. Отдельные RCT показывают небольшое улучшение фракции выброса при дилатационной кардиомиопатии, но размер выборки малый и независимое подтверждение отсутствует. Решение о применении – индивидуальное, не в качестве замены доказательной терапии.
- CУбидекаренон (коэнзим Q10)Решение индивидуальное · Прочие сердечные препараты. Кофермент Q10При хронической сердечной недостаточности коэнзим Q10 изучали как дополнительную терапию к основным группам (иАПФ/АРН, β-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов). РКИ Q-SYMBIO (Mortensen 2014, n=420, 2 года) показало снижение комбинированной конечной точки (смертность + неблагоприятные кардиоваскулярные события) на 43% при 300 мг/сут. Результат критикуют за малую выборку и проблемы дизайна. В рекомендации ESC 2021 по ХСН коэнзим Q10 не включен как обязательная терапия, но обозначен как «допустимая дополнительная опция». В рекомендации AHA/ACC 2022 коэнзим Q10 не упоминают.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DD-рибозаНе рекомендуют · Пентозный моносахарид; complemento alimenticio с заявленной ролью в энергетическом обменеD-рибозу предлагают как поддержку при хронической сердечной недостаточности по аналогии с теоретической ролью в синтезе АТФ миокарда. ESC Guidelines 2023 не упоминают D-рибозу: первая линия – ингибиторы РААС, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и SGLT2-ингибиторы. Малое RCT Omran (2003, 15 пациентов) показало улучшение диастолической функции и качества жизни, но результат не воспроизведен в более крупных исследованиях. Замена доказательной терапии D-рибозой – риск декомпенсации.
- FАзилсартана медоксомилНе рекомендуют · Блокатор рецепторов ангиотензина II (сартан)Сартаны входят в схемы сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, но не все: доказательная база собрана у кандесартана, валсартана и лозартана, и именно эти молекулы называют европейские рекомендации. Азилсартан в исследованиях при сердечной недостаточности не участвовал, ficha técnica Edarbi (AEMPS) ограничивает показание эссенциальной гипертензией. Замена кандесартана на азилсартан внутри схемы сердечной недостаточности выглядит как замена равного на равное, но ей нечем подтвердиться, а разница в дозировании и в силе связи с рецептором делает перенос дозы неочевидным. Отдельно: при сердечной недостаточности обычно уже идут спиронолактон или эплеренон, и добавление сартана поднимает калий сильнее, чем у пациента с одной гипертензией. Если азилсартан выписали для лечения сердечной недостаточности, обратитесь за вторым мнением.
- FМоксонидинНе рекомендуют · Антигипертензивное средство центрального действия, агонист имидазолиновых рецепторов I1Идея лечить сердечную недостаточность подавлением симпатики выглядела логично: при низкой фракции выброса норадреналин в крови повышен, и его снижение обещало пользу. Исследование MOXCON (Eur J Heart Fail 2003) проверило это напрямую на 1934 пациентах и было остановлено досрочно: в группе моксонидина замедленного высвобождения умерло 54 человека против 32 в группе плацебо, госпитализаций и инфарктов тоже стало больше. После этого моксонидин в схемах сердечной недостаточности не рассматривают. Ficha técnica Moxon (AEMPS) идет дальше и выносит сердечную недостаточность в раздел противопоказаний, вместе с брадикардией ниже 50 в минуту, синдромом слабости синусового узла и АВ-блокадой 2 и 3 степени. Если моксонидин предложили «для сердца» при сниженной фракции выброса, обратитесь за вторым мнением.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы