Insuficiencia cardíaca

Síndrome clínico resultante de la incapacidad del corazón para mantener una perfusión tisular adecuada. Se manifiesta con disnea, retención de líquidos y disminución de la tolerancia al ejercicio.

CIE-10 I50.920 fármacos

También conocido como: IC, ICC, Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, ICFEr

Fármacos para esta patología

ABisoprololPrimera línea · Betabloqueantes selectivosBisoprolol es uno de los tres betabloqueantes con evidencia de reducción de la mortalidad en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (junto con carvedilol y metoprolol succinato). El estudio CIBIS-II mostró una reducción del 34 % en la mortalidad por todas las causas. Iniciar con 1,25 mg al día y titular cada 2 semanas hasta la dosis objetivo de 10 mg.
ADapagliflozinaPrimera línea · Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)Tratamiento de base en IC crónica según ESC 2023 como uno de los cuatro componentes «fundamentales» (ARNI/IECA + β-bloqueante + antagonista de la aldosterona + inhibidor de SGLT2). El estudio DAPA-HF (2019) mostró una reducción del 26% en muerte cardiovascular u hospitalización por IC en ICFEr; DELIVER (2022) – 18% en ICFEp. El efecto es independiente de la presencia de diabetes. Dosis: 10 mg una vez al día.
AEmpagliflozinaPrimera línea · Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)La empagliflozina es uno de los cuatro pilares del tratamiento de la IC-FEr según la ESC HF 2021, junto con los IECA/ARNI, los betabloqueantes y los ARM. El estudio EMPEROR-Reduced (3.730 pacientes) demostró una reducción del 25 % en el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC. El estudio EMPEROR-Preserved (5.988 pacientes) fue el primer ECA en demostrar beneficio farmacológico en la IC-FEp: reducción del 21 % en el mismo compuesto. La presencia de diabetes no afecta la indicación.
AEnalaprilPrimera línea · Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)Los inhibidores de la ECA son uno de los cuatro pilares del tratamiento de la IC-FEr junto con los betabloqueantes, los ARM y los inhibidores de SGLT2. Reducen la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones. Iniciar con dosis bajas (2,5 mg dos veces al día) y titular hasta la dosis máxima tolerada, vigilando la presión arterial, la función renal y el potasio. La guía ESC HF 2021 prefiere ahora sacubitrilo/valsartán, pero el enalapril sigue siendo una alternativa basada en la evidencia.
AEplerenonaPrimera línea · Antagonista selectivo del receptor mineralocorticoideTerapia de base en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) según ESC 2023, al mismo nivel que la espironolactona. Reduce la mortalidad y las hospitalizaciones cardiovasculares un 15% (EMPHASIS-HF, NYHA II). Dosis inicial: 25 mg una vez al día, titulada a 50 mg en 4 semanas. También está indicada tras el infarto agudo de miocardio en pacientes con FE inferior al 40% y síntomas de IC o diabetes (EPHESUS).
AEspironolactonaPrimera línea · Diuréticos ahorradores de potasio (antagonistas del receptor mineralocorticoide)La espironolactona 25–50 mg al día es un pilar del tratamiento de la IC-FEr. El ensayo RALES demostró una reducción de la mortalidad del 30% al añadir espironolactona al tratamiento estándar (IECA + diurético del asa). Se prescribe cuando el potasio es inferior a 5,0 mmol/L y la TFGe superior a 30. Controlar el potasio y la creatinina una semana después del inicio y con cada cambio de dosis.
AIvabradinaSegunda línea · Inhibidor selectivo del canal If del nodo sinoauricularSegunda línea en ICFEr según ESC 2023 en pacientes sintomáticos NYHA II–IV con ritmo sinusal, FC ≥75 lpm y FE ≤35%. Se añade al tratamiento estándar (ARNI/IECA, β-bloqueantes, antagonistas de la aldosterona, inhibidores de SGLT2) cuando los β-bloqueantes están contraindicados o la FC permanece alta con la dosis máxima tolerada. El estudio SHIFT mostró una reducción del 18% de la muerte cardiovascular o la hospitalización por IC. Dosis inicial: 5 mg dos veces al día, titulada hasta 7,5 mg dos veces al día.
AMetoprololPrimera línea · Betabloqueantes selectivos de receptores β1-adrenérgicosEl succinato de metoprolol es uno de los tres betabloqueantes que han demostrado reducir la mortalidad en la IC-FEr. El ensayo MERIT-HF demostró una reducción del 34% en la mortalidad por todas las causas. Iniciar con 12,5–25 mg al día, titulando cada 2 semanas hasta la dosis objetivo de 200 mg. El succinato no debe sustituirse por tartrato: no son equivalentes en IC. La ESC 2021 incluye al succinato de metoprolol entre los betabloqueantes recomendados para la IC.
ANebivololPrimera línea · Bloqueante β1-adrenérgico altamente selectivo con liberación endotelial de óxido nítricoEn insuficiencia cardíaca de personas mayores de 70 años, el nebivolol reduce un 14% el combinado de muerte y hospitalización cardiovascular (SENIORS). Se inicia a 1,25 mg con titulación cada 1–2 semanas hasta la diana de 10 mg, controlando tensión arterial y frecuencia cardíaca.
ARamiprilPrimera línea · Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)Tratamiento de base en ICFEr según ESC 2023, al mismo nivel que otros IECA. El estudio AIRE mostró una reducción del 27% de la mortalidad en IC postinfarto. Dosis: 2,5–10 mg una vez al día titulada desde la mínima.
ATorasemidaPrimera línea · Diurético del asa – derivado sulfamídicoPrimera línea para el control sintomático de la congestión en insuficiencia cardíaca crónica según ESC 2023, al mismo nivel que la furosemida. Dosis: 5–20 mg una vez al día. El estudio TORIC y el metaanálisis DiNicolantonio 2012 mostraron una reducción del 13% de la mortalidad y del 20% de las hospitalizaciones frente a la furosemida – probablemente por el efecto antialdosterónico añadido.
BDigoxinaDecisión individual · Glucósido cardiotónico digitálicoSegún la ESC HF 2021, la digoxina (clase IIb, nivel B) se considera en pacientes con IC-FEr en ritmo sinusal con síntomas persistentes tras la terapia completa de los cuatro pilares. La digoxina no afecta la mortalidad global (ensayo DIG 1997), pero reduce las hospitalizaciones por descompensación. Nivel sérico objetivo: 0,5–0,9 ng/mL; niveles superiores a 1,2 ng/mL aumentan la mortalidad. En FA con IC, la digoxina sigue siendo relevante para el control de la frecuencia en pacientes sedentarios y en aquellos con hipotensión.
BLosartanPrimera línea · Antagonistas de los receptores de angiotensina II (sartanes)Los ARA II son una alternativa a los IECA en la ICFEr cuando los IECA no se toleran debido a la tos. La reducción de la mortalidad y de las hospitalizaciones es comparable a la de los IECA según los ensayos CHARM-Alternative (candesartán) y ELITE II (losartán). Es obligatorio titular hasta la dosis máxima tolerada.
BMononitrato de isosorbidaSegunda línea · Nitrato orgánico de acción prolongadaSe utiliza con hidralazina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en pacientes afroamericanos (A-HeFT) o ante intolerancia a IECA/ARA-II. La ESC 2023 no lo sitúa como primera línea en la población general – la base es ARNI (sacubitril-valsartán), β-bloqueantes, antagonistas de la aldosterona e inhibidores de SGLT2.
BValsartánSegunda línea · Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)Valsartan es una alternativa comprobada a los inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). El ensayo Val-HeFT mostró una reducción del 27% en las hospitalizaciones cuando se añadió valsartan a la terapia de base. Sacubitrilo/valsartan (Entresto) es un fármaco distinto que superó al enalapril en el ensayo PARADIGM-HF y actualmente es de elección en la ICFEr.
CLevocarnitina (L-carnitina)Decisión individual · Derivado aminoácido; cofactor del transporte de ácidos grasos de cadena larga a la mitocondriaLa L-carnitina se ha estudiado como coadyuvante en insuficiencia cardíaca crónica por su papel en la bioenergética miocárdica. Las guías ESC 2023 no la mencionan para el tratamiento de la IC: la primera línea incluye inhibidores del SRAA, betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide y inhibidores SGLT2. Algunos ECA muestran una pequeña mejora de la fracción de eyección en miocardiopatía dilatada, pero las muestras son pequeñas y falta confirmación independiente. El uso queda como decisión individual, nunca como sustituto de la terapia con evidencia.
CUbidecarenona (coenzima Q10)Decisión individual · Otros preparados cardíacos. Coenzima Q10En la insuficiencia cardíaca crónica, la coenzima Q10 se ha estudiado como terapia coadyuvante al tratamiento dirigido por guías (IECA/ARNI, betabloqueantes, antagonistas del receptor de mineralocorticoides). El ensayo Q-SYMBIO (Mortensen 2014, n=420, 2 años) mostró una reducción del 43% en el criterio compuesto (mortalidad + eventos cardiovasculares adversos) a 300 mg/día. El resultado ha sido criticado por el tamaño muestral pequeño y problemas de diseño. Las guías de IC de la ESC 2021 no incluyen la CoQ10 como terapia obligatoria, pero la describen como una «opción coadyuvante aceptable». Las guías AHA/ACC 2022 no mencionan la CoQ10.

Posicionamientos de marketing sin base científica

El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.

Cómo leer los niveles A–F

El nivel de evidencia corresponde al par «fármaco + indicación», no al fármaco entero: la misma sustancia puede ser A en una patología y F en otra.

AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
BRecomendado en casos seleccionados
CLos datos de los estudios se contradicen
DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
FDaño documentado o riesgo sin beneficio