Trastorno depresivo mayor
Trastorno del estado de ánimo caracterizado por un ánimo deprimido persistente, pérdida de interés y placer, y síntomas cognitivos, somáticos y autonómicos que duran al menos dos semanas.
CIE-10 F32.920 fármacos
También conocido como: TDM, Depresión clínica, Depresión, Depresión unipolar
Fármacos para esta patología
- ABupropiónPrimera línea · Antidepresivo IRND y agente para deshabituación tabáquicaSegún la APA 2023 y la NICE NG222, el bupropión es un agente de primera línea para la depresión mayor. Su eficacia es comparable a la de los ISRS, con un perfil de efectos adversos diferente: menor disfunción sexual, menor sedación, sin aumento de peso. Suele elegirse en la depresión con hipersomnia o aumento del apetito, o en pacientes tratados con ISRS que presentan efectos sexuales adversos, ya sea como cambio de tratamiento o como terapia coadyuvante. No está registrado en Rusia; disponible mediante importación individual.
- AEscitalopramPrimera línea · Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)Escitalopram es un antidepresivo de primera línea según las guías APA 2023. Iniciar con 10 mg una vez al día, aumentar a 20 mg después de 3–4 semanas si es necesario. Dosis máxima 20 mg diarios. El metaanálisis de Cipriani (2018, Lancet) clasificó a escitalopram entre los mejores antidepresivos por el equilibrio entre eficacia y tolerabilidad de 21 agentes evaluados. Evaluar la respuesta a las 4–6 semanas.
- AFluoxetinaPrimera línea · Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaTratamiento de primera línea para el trastorno depresivo mayor en adultos. Eficacia confirmada en numerosos ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis. La dosis inicial es de 20 mg al día; el efecto terapéutico se desarrolla a lo largo de 2–4 semanas. La vida media prolongada permite la administración una vez al día. El perfil de efectos adversos es comparable al de la sertralina.
- AMirtazapinaPrimera línea · Antidepresivo NaSSA (acción noradrenérgica y serotoninérgica específica)Primera línea para la depresión mayor según la APA 2023 y NICE NG222. Según el metaanálisis de Cipriani 2018 publicado en Lancet, la mirtazapina se encuentra entre los antidepresivos más eficaces. Especialmente útil en la depresión con ansiedad, insomnio, anorexia o pérdida de peso. Iniciar con 15 mg al acostarse; dosis objetivo de 30–45 mg.
- AParoxetinaSegunda línea · Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)Segunda línea en trastorno depresivo mayor según NICE NG222 (2022) tras sertralina y escitalopram. Dosis: 20–50 mg una vez al día por la mañana. Peor tolerancia que otros ISRS por su síndrome de discontinuación grave, aumento de peso y disfunción sexual. Cipriani 2018 mostró eficacia comparable a la de otros ISRS pero peor tolerancia.
- ASertralinaPrimera línea · Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)La sertralina es un agente de primera línea para la depresión mayor en adultos según la APA 2023 y NICE NG222. Dosis inicial de 50 mg una vez al día por la mañana, máximo 200 mg. La respuesta se evalúa a las 4–6 semanas. Si no se alcanza la remisión, las opciones incluyen escalada de dosis, cambio de fármaco o combinación con psicoterapia. El mantenimiento tras un primer episodio es de al menos 6–9 meses desde el momento de la remisión; la enfermedad recurrente requiere años de tratamiento.
- AVortioxetinaPrimera línea · Antidepresivo multimodalPrimera línea en el trastorno depresivo mayor del adulto según APA 2024 y SEP 2024, al mismo nivel que otros antidepresivos modernos (ISRS, IRSN). Dosis: 5–20 mg una vez al día. Especialmente adecuada en pacientes con quejas cognitivas en el cuadro depresivo y en quienes presentan disfunción sexual marcada con ISRS. El metaanálisis Cipriani 2018 mostró eficacia comparable a la de otros antidepresivos con mejor tolerancia (abandono por efectos adversos 5,2% frente al 7,7% con ISRS).
- BAgomelatinaTercera línea · Antidepresivo – agonista melatonínico y antagonista 5-HT2COpción de línea posterior en el trastorno depresivo mayor: NICE NG222 (2022) reserva la agomelatina para después de una respuesta insuficiente a al menos otros dos antidepresivos, y la GPC de GuiaSalud sobre depresión (revisión de 2023) mantiene los ISRS como primera línea. La primera línea son los ISRS e IRSN (sertralina, escitalopram, venlafaxina). La agomelatina se utiliza ante alteración del sueño y de los ritmos circadianos asociada, ante efectos sexuales por ISRS o en la depresión estacional. Dosis: 25 mg al acostarse; hasta 50 mg. El efecto aparece en 2–4 semanas. La revisión Cochrane de 2013 (Guaiana y cols.) no halló una ventaja significativa frente a otros antidepresivos, con conclusiones limitadas por el escaso número de estudios y un alto riesgo de sesgo de publicación, ya que la mayoría de los ensayos están financiados por el fabricante. El requisito de seguridad clave es el control de las transaminasas hepáticas antes del tratamiento y a las 3, 6, 12 y 24 semanas; está contraindicada en enfermedad hepática activa o transaminasas superiores a tres veces el límite normal, exige precaución en mayores de 75 años y no debe combinarse con inhibidores potentes del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino), que aumentan bruscamente su exposición y el riesgo de hepatotoxicidad.
- BAmitriptilinaSegunda línea · Antidepresivos tricíclicos (ATC)La amitriptilina es eficaz en el trastorno depresivo mayor: en el metanálisis en red de Cipriani 2018 tuvo el mayor efecto frente a placebo (OR 2,13), pero también una de las tasas de abandono más altas, y según Cochrane 2007 los abandonos por efectos adversos son más frecuentes que con los ISRS. NICE NG222 (2022) y la GPC española de GuiaSalud (2014, revisada en 2023) sitúan los ISRS en primer lugar, y CANMAT 2023 coloca los tricíclicos en segunda línea por su tolerabilidad y su toxicidad en sobredosis; en los síntomas depresivos crónicos NICE admite los tricíclicos entre las opciones iniciales. Su nicho es la depresión con dolor crónico asociado, incluida la migraña (CANMAT 2023). En España la indicación está autorizada (ficha técnica de Tryptizol, sección 4.1); en la depresión no se usa en menores de 18 años. Está contraindicada tras un infarto reciente, con bloqueo o trastornos del ritmo, insuficiencia coronaria, hepatopatía grave y junto con IMAO. Prolonga el QT; una dosis de 750 mg o más puede ser mortal, por lo que no se empieza con un tricíclico en personas con riesgo de suicidio, y en pacientes menores de 25 años los antidepresivos aumentan el riesgo de conducta suicida. Precaución en glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria, epilepsia y trastorno bipolar (viraje a manía). Los criterios de Beers de la AGS (2023) aconsejan evitarla en personas mayores; a partir de los 65 años se empieza con 10–25 mg. La fluoxetina, la paroxetina y el bupropión aumentan sus concentraciones, y con tramadol y buprenorfina sube el riesgo de síndrome serotoninérgico. En el embarazo solo si es claramente necesaria; a la leche pasa el 0,6–1 % de la dosis.
- BAripiprazolTerapia adyuvante · Antipsicótico atípico – agonista parcial dopaminérgicoSe utiliza como potenciador de antidepresivo en respuesta insuficiente a ISRS o IRSN (depresión resistente). Dosis: 2–5 mg al día. Eficacia demostrada en varios ECA (CN138-139, CN138-141). No se usa en monoterapia del trastorno depresivo mayor.
- BMoclobemidaTercera línea · Inhibidor reversible de MAO-A (RIMA)Inhibidor reversible de MAO-A (RIMA) para trastorno depresivo mayor. SEPB lo sitúa como tercera línea tras fracaso de ISRS e IRSN.
- BQuetiapinaSegunda línea · Antipsicóticos atípicosEn la depresión unipolar resistente al tratamiento, se utiliza quetiapina 150–300 mg como potenciación de ISRS/IRSN según la APA 2023. Es eficaz, pero los efectos adversos metabólicos limitan su uso a largo plazo.
- BTrazodonaSegunda línea · Antidepresivo modulador y antagonista de la serotonina (SARI)Segunda línea en el trastorno depresivo mayor, sobre todo cuando coexiste con insomnio y ansiedad. NICE NG222 (2022) y APA 2024 sitúan como primera línea los ISRS y los IRSN (sertralina, escitalopram, venlafaxina). La trazodona se usa cuando se busca sedación, a 150–400 mg al día con titulación en 2 semanas. No es agente de elección por la sedación marcada y el riesgo de hipotensión ortostática.
- CAdemetioninaTerapia adyuvante · Aminoácidos y derivados. HepatoprotectorLa SAMe ha sido estudiada como tratamiento coadyuvante en el trastorno depresivo mayor en ensayos clínicos aleatorizados pequeños. La APA 2010 la incluyó como opción de nivel C. Los metanálisis recientes (2020) no confirmaron una superioridad clínicamente significativa frente a placebo en ensayos amplios y bien diseñados. La guía NICE NG222 no incluye este fármaco.
Posicionamientos de marketing sin base científica
El medicamento se promociona para estos usos al margen de las guías internacionales. Cada apartado se analiza con base en AEMPS, FDA, EMA, Cochrane y ensayos clínicos relevantes.
- CCurcumina (extracto de Curcuma longa)No recomendado · Agentes antiinflamatorios de origen vegetalLa evidencia sobre la curcumina en la depresión es contradictoria. La guía WFSBP/CANMAT 2022 la recomienda de forma provisional como complemento al tratamiento estándar en la depresión unipolar, junto al azafrán y el hipérico. El metaanálisis de Wang 2021 (10 ECA, 594 pacientes) halló solo un efecto pequeño (SMD -0,32) con evidencia de baja calidad: se sostiene en estudios pequeños con alto riesgo de sesgo y no se reproduce en ECA grandes. Las guías generales de depresión (NICE NG222, APA) no incluyen la curcumina. El uso es solo adyuvante, no monoterapia ni primera línea. El tratamiento base de la depresión es la psicoterapia y los antidepresivos.
- DÁcido fólicoNo recomendado · Vitaminas. Estimulantes de la hematopoyesisLa revisión Cochrane de 2019 (3 ECA, 247 participantes) no encontró un efecto clínicamente significativo del ácido fólico ni de la L-metilfolato como monoterapia o terapia coadyuvante en la depresión mayor. Los pequeños ECA positivos en pacientes con deficiencia de folato o polimorfismo MTHFR no se han reproducido. La APA y NICE en salud mental no incluyen el folato en los estándares de tratamiento de la depresión.
- DL-tirosinaNo recomendado · Aminoácido condicionalmente esencial, precursor de catecolaminas y hormonas tiroideasLa L-tirosina se vende como precursor natural de la dopamina y la noradrenalina, con la promesa de mejorar el estado de ánimo en la depresión. La prueba directa no lo respalda: en un ensayo doble ciego con 65 pacientes con depresión, la tirosina a 100 mg/kg al día durante 4 semanas no superó al placebo ni mostró efecto antidepresivo (Gelenberg, 1990). Las revisiones de Parker y Brotchie (2011) y de Jongkees (2015) confirman la ausencia de beneficio en la depresión y limitan el efecto de la tirosina a la atención a corto plazo bajo estrés agudo o falta de sueño. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) no aceptó las alegaciones que vinculan la L-tirosina con la atención. En la depresión, la tirosina no figura en las recomendaciones de tratamiento ni tiene beneficio demostrado, aunque tampoco se ha documentado daño a dosis habituales.
- DLevomefolato (L-metilfolato, 5-MTHF)No recomendado · Forma activa de la vitamina B9, lista para reacciones de metilaciónEl levomefolato se promociona como «adyuvante de antidepresivos» basándose en la hipótesis de que el polimorfismo MTHFR altera la metilación, eleva la homocisteína y reduce la síntesis de monoaminas. En EE. UU. Deplin está registrado como alimento médico; en la UE no. Cochrane 2019 sobre folato en depresión: añadirlo a terapia estándar en 13 ECA no produjo mejoría clínicamente relevante en las escalas de depresión. En pacientes con déficit confirmado de folato la corrección está justificada; en pacientes sin déficit, no. Si le recomendaron levomefolato «para la depresión» tras una prueba de MTHFR sin medir folato ni B12, considere buscar una segunda opinión.
- DProbióticos (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardii)No recomendado · Microorganismos probióticosLos probióticos son microorganismos vivos (Lactobacillus, Bifidobacterium, la levadura Saccharomyces boulardii) que se toman para la salud intestinal. Con el auge del eje intestino–cerebro, también se promocionan para el estado de ánimo y se venden como suplemento para la depresión. Hasta ahora los probióticos no han mostrado un beneficio claro en el trastorno depresivo: no hay base de evidencia para este uso. Para la depresión funcionan la psicoterapia y los antidepresivos, y el médico ajusta la pauta.
- FAlprazolamNo recomendado · Benzodiazepinas. Ansiolíticos de acción corta a intermediaEl alprazolam no es un antidepresivo, aunque 'alprazolam para la depresión' y 'el alprazolam es un antidepresivo' son búsquedas frecuentes. El tratamiento de primera línea de la depresión mayor son los ISRS e IRSN junto con psicoterapia. Una revisión Cochrane (van Marwijk, 2012) encontró solo un efecto a corto plazo sobre los síntomas depresivos, comparable a los antidepresivos tricíclicos, pero los estudios eran breves y de baja calidad, y los autores advierten contra su uso por las propiedades de dependencia de las benzodiazepinas. Las guías españolas e internacionales no recomiendan las benzodiazepinas para la depresión: enmascaran los síntomas, causan dependencia y abstinencia y retrasan el tratamiento eficaz. El alprazolam debe retirarse de forma gradual, no de golpe.
Cómo leer los niveles A–F
El nivel de evidencia corresponde al par «fármaco + indicación», no al fármaco entero: la misma sustancia puede ser A en una patología y F en otra.
- AEvidencia firme – primera o segunda línea en las guías internacionales
- BRecomendado en casos seleccionados
- CLos datos de los estudios se contradicen
- DBeneficio no demostrado, sin daño documentado
- FDaño documentado o riesgo sin beneficio