Сахарный диабет 2 типа
Хроническое нарушение углеводного обмена, связанное с инсулинорезистентностью и относительным дефицитом инсулина. Сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и микрососудистых поражений.
МКБ-10 E1128 препаратов
Другие названия: СД 2 типа, Инсулиннезависимый сахарный диабет, Диабет второго типа
Препараты при этом состоянии
- AВилдаглиптин + МетформинВторая линия · Фиксированная комбинация: ингибитор ДПП-4 и бигуанидСахарный диабет 2 типа у взрослых пациентов, у которых монотерапия метформином не дала целевого HbA1c (обычно <7%, у пожилых <7,5–8%). По ADA/EASD 2024 и redGDPS 2024 ДПП-4 + метформин – одна из второлинейных опций, если нет ASCVD, ХСН, ХБП (там приоритет GLP-1 RA и SGLT2). Доза: 50/850, 50/1000 мг 2 раза в сутки во время еды. HbA1c через 3 месяца. Сильная сторона комбинации – нейтральный эффект на вес и низкий риск гипогликемии.
- AГликлазидВторая линия · Производные сульфонилмочевиныСахарный диабет 2 типа при недостаточном гликемическом контроле на метформине. Стартовая доза Diamicron MR 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака, при необходимости титруют до 120 мг. По ADA 2024 и испанской redGDPS 2023 сульфонилмочевины – третья линия после метформина и ингибиторов SGLT-2 или GLP-1 агонистов, особенно у пациентов с сопутствующими ССЗ. Гликлазид MR имеет меньший риск тяжелой гипогликемии и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с глибенкламидом (исследование ADVANCE).
- AДапаглифлозинПервая линия · Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2)Препарат первой линии при сахарном диабете 2 типа по ADA/EASD 2024 и SED 2023 наравне с метформином у пациентов с подтвержденными сердечно-сосудистыми или почечными заболеваниями. Доза 10 мг 1 раз в сутки. В исследовании DECLARE-TIMI 58 (2019) у пациентов с СД 2 и факторами риска снижает риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу ХСН на 17%, прогрессирования почечной недостаточности на 24%. Можно добавлять к метформину, ИАПФ, БРА, статинам.
- AЛинаглиптинВторая линия · Ингибитор дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) – глиптинЛинаглиптин – ДПП-4 ингибитор второй линии при сахарном диабете 2 типа. redGDPS 2024 рекомендует линаглиптин как опцию у пациентов с хронической болезнью почек (СКФ ниже 45 мл/мин), когда метформин противопоказан и нужен препарат, у которого дозу при почечной недостаточности не корректируют. Не дает значимого снижения сердечно-сосудистого риска (нейтральный профиль по данным CARMELINA 2018).
- AЛираглутидПервая линия · Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)Препарат первой линии при сахарном диабете 2 типа в сочетании с метформином у пациентов с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием по ADA/EASD 2024 и SED 2023. Снижает HbA1c на 1,0–1,5%, уменьшает массу тела на 2–4 кг и снижает риск сердечно-сосудистых событий. Стартовая доза 0,6 мг 1 раз в сутки подкожно с увеличением до 1,8 мг через 1–2 недели. По мере появления более удобных и эффективных аналогов (семаглутид, тирзепатид) лираглутид частично теряет место первого выбора.
- AМетформинПервая линия · Бигуаниды. Пероральные гипогликемические препаратыПрепарат первой линии лекарственной терапии сахарного диабета 2 типа у взрослых. Снижает HbA1c на 1,0–1,5 % при старте монотерапии, уменьшает массу тела или поддерживает ее нейтральной, не вызывает гипогликемий в монотерапии. Международные рекомендации ADA 2024, EASD 2022 и NICE NG28 указывают метформин как базовый препарат, если нет противопоказаний. Комбинации с другими классами (иНГКТ-2, аГПП-1) формируют по индивидуальному сердечно-сосудистому и почечному риску.
- AСемаглутидПервая линия · Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)По ADA 2024 и EASD 2022 семаглутид – препарат первой линии у пациентов с СД 2 типа и установленным ССЗ, ХСН, ХБП, особенно при необходимости снижения массы тела. Стартовая доза подкожно 0,25 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель, далее 0,5 мг, при необходимости 1,0 или 2,0 мг. Исследование SUSTAIN-6 (3 297 пациентов) показало снижение MACE на 26 % у пациентов с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском.
- AСитаглиптин + МетформинВторая линия · Фиксированная комбинация: ингибитор ДПП-4 и бигуанидСахарный диабет 2 типа у взрослых пациентов, у которых монотерапия метформином не дала целевого HbA1c. По ADA/EASD 2024 и redGDPS 2024 – одна из второлинейных опций, если нет ASCVD, ХСН и ХБП. Доза: 50/850, 50/1000 мг 2 раза в сутки во время еды (Janumet) или 100/1000 мг 1 раз в сутки (Janumet XR). HbA1c через 3 месяца. У пациентов с ASCVD, ХСН со сниженной ФВ, ХБП приоритет – GLP-1 RA или SGLT2-ингибитор.
- AТирзепатидПервая линия · Гипогликемические препараты, агонисты рецепторов GLP-1 и GIPТирзепатид – препарат первой линии при сахарном диабете 2 типа, особенно при сочетании с ожирением. Серия исследований SURPASS (n=более 13 000) показала превосходство тирзепатида над всеми сравнениями: SURPASS-2 vs семаглутид 1 мг (Frias 2021, снижение HbA1c на 2.0–2.3% против 1.9%), SURPASS-3 vs инсулин деглудек (Ludvik 2021), SURPASS-4 vs инсулин гларгин (Del Prato 2021), SURPASS-5 (Dahl 2022) и кардиоваскулярное исследование SURPASS-CVOT. Снижение HbA1c в среднем 2.0–2.6%, снижение веса 5–15 кг в дозе 10–15 мг/нед. В рекомендациях ADA 2024 и EASD 2022 тирзепатид внесен как препарат с преимущественным выбором при ожирении и кардиоваскулярных рисках. В РФ не зарегистрирован на 20.05.2026, доступен через программы личного импорта.
- AЭмпаглифлозинПервая линия · Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГКТ-2, SGLT2)По ADA 2024 и EASD 2022 эмпаглифлозин и другие иНГКТ-2 – препарат первой линии у пациентов с СД 2 типа и установленным атеросклеротическим ССЗ, ХСН со сниженной или сохраненной фракцией выброса, хронической болезнью почек. Назначают независимо от уровня HbA1c и наличия метформина в схеме. Стартовая доза 10 мг 1 раз в сутки, при недостаточном гликемическом контроле увеличивают до 25 мг.
- BВилдаглиптинВторая линия · Ингибитор дипептидилпептидазы-4 (DPP-4)Препарат второй линии при сахарном диабете 2 типа по ADA/EASD 2024 и SED 2023 как дополнение к метформину или в составе тройной терапии. Доза 50 мг 2 раза в сутки. Снижает HbA1c на 0,5–0,8% без риска гипогликемии и без влияния на массу тела. По сравнению с ситаглиптином не имеет значимых преимуществ в эффективности; выбор зависит от стоимости и доступности.
- BГлибенкламидВторая линия · Пероральные гипогликемические препараты. Производные сульфонилмочевиныГлибенкламид – пероральный гипогликемический препарат класса сульфонилмочевины с длительным опытом применения. Снижает HbA1c на 1,0–1,5% в монотерапии. ADA 2024 и ADA/EASD 2022 не рекомендуют сульфонилмочевины как препарат выбора у пациентов с СД 2 типа из-за повышенного риска гипогликемии и отсутствия сердечно-сосудистых преимуществ. Предпочтительны метформин, иНГКТ-2 и аГПП-1. Глибенкламид остается на рынке как недорогая альтернатива и применяют, когда современные препараты недоступны.
- BГлимепиридВторая линия · Сульфонилмочевина 3-го поколенияСахарный диабет 2 типа у взрослых с сохраненной функцией бета-клеток, когда монотерапия метформином не дала целевого HbA1c. По ADA/EASD 2024 и redGDPS 2024 сульфонилмочевины – опция второй линии у пациентов с ограниченным доступом к более новым классам (GLP-1 RA, SGLT2-ингибиторам) и при необходимости быстро снизить HbA1c. У пациентов с ASCVD, ХСН или ХБП приоритет – GLP-1 RA или SGLT2-ингибитор. Доза: 1–6 мг 1 раз в сутки утром с завтраком. Эффект через 1–2 недели.
- BПиоглитазонТретья линия · Тиазолидиндион (агонист PPAR-γ), пероральный сахароснижающий препаратПероральный сахароснижающий препарат для лечения сахарного диабета 2 типа. Алгоритм redGDPS 2024 ставит пиоглитазон как опцию третьей линии после метформина и арГПП-1/иНГЛТ-2 у пациентов с инсулинорезистентностью, особенно при сопутствующей неалкогольной жировой болезни печени. В испанской практике используют реже, чем агонисты ГПП-1, из-за рисков прибавки массы тела, отеков, сердечной недостаточности и переломов. PROactive 2005 показал снижение комбинированной кардиоваскулярной конечной точки на 16%, но без значимого эффекта на первичную точку.
- BРепаглинидВторая линия · Меглитинид – пероральный секретагог инсулина короткого действияПрепарат второй линии при сахарном диабете 2 типа по ADA/EASD 2024 и SED 2023. Применяют у пациентов с нерегулярным приемом пищи или при непереносимости метформина или сульфонилмочевины. Доза 0,5–4 мг перед каждым приемом пищи. Особенно полезен у пациентов с ХБП – не накапливается при сниженной СКФ (преимущество над сульфонилмочевиной). Также при пропуске приема пищи дозу пропускают – ниже риск гипогликемии.
- BСитаглиптинВторая линия · Ингибитор дипептидилпептидазы-4 (DPP-4)Препарат второй линии при сахарном диабете 2 типа по ADA/EASD 2024 и SED 2023. Первая линия – метформин в сочетании с GLP-1 агонистами и/или SGLT2 ингибиторами при сопутствующих сердечно-сосудистых или почечных заболеваниях. Ситаглиптин рассматривают как дополнение к метформину у пациентов без значимых сердечно-сосудистых факторов риска и без ожирения, где приоритет – переносимость и низкий риск гипогликемии. В исследовании TECOS у пациентов с СД2 и сердечно-сосудистым заболеванием не повышал риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (в отличие от саксаглиптина).
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DАльфа-липоевая кислота (тиоктовая кислота, ALA)Не рекомендуют · Антиоксидант; кофактор пируват- и α-кетоглутарат-дегидрогеназыALA рекламируют как препарат, который снижает сахар крови и заменяет метформин. ADA Standards of Care 2024 препарат не рекомендуют для контроля гликемии: мета-анализ РКИ (Akbari 2018) показывает статистически значимое, но клинически небольшое снижение HbA1c, недостаточное для замены сахароснижающей терапии. AEMPS зарегистрировал препарат только при полинейропатии, не при самом диабете. Замена метформина или инсулина на ALA приведет к декомпенсации и риску кетоацидоза. Если беспокоит контроль сахара – нужна ревизия схемы с эндокринологом, а не самоназначение БАДа.
- DАртишок (Cynara scolymus, цинара)Не рекомендуют · Растительный препарат, БАД. В EU – traditional herbal medicinal product (EMA HMPC). В РФ есть препарат Хофитол как ОТС-средствоАртишок (Cynara scolymus, цинара) – растительный экстракт, который продвигают как добавку для снижения сахара и улучшения обмена веществ при диабете 2 типа. Убедительной пользы по этому показанию не показали: доказательной базы, которая подтверждала бы влияние артишока на уровень глюкозы или течение диабета, нет. Контроль диабета 2 типа держится на питании, физической активности, снижении веса и назначенных врачом препаратах (например, метформине) с регулярным измерением глюкозы. Артишок не должен заменять терапию с доказанной пользой – отказ от нее ради добавки грозит упущенным лечением.
- DБазилик священный, тулси (Ocimum sanctum, Ocimum tenuiflorum)Не рекомендуют · Растительный адаптоген аюрведической медицины, БАД. В EU и AEMPS не зарегистрирован как лекарствоБазилик священный, или тулси (Ocimum sanctum) – растение из аюрведы, экстракты которого продают как добавку для снижения сахара в крови при диабете 2 типа. Убедительной пользы по этому показанию не показали: качественной доказательной базы по приему тулси при диабете 2 типа нет. Сахар в крови надежно снижают изменение питания, физическая активность, снижение веса и препараты с доказанной эффективностью, которые подбирает врач.
- DБерберинНе рекомендуют · Биологически активные добавки, алкалоиды растительного происхождения (локальная классификация)Берберин – растительный алкалоид, его продают как добавку для снижения сахара в крови при диабете 2 типа. Убедительной пользы по этому показанию пока не показали: качественной доказательной базы, которая подтверждала бы эффект, нет. Сахар при диабете 2 типа надежно контролируют изменением питания и физической активностью, а при необходимости – препаратами, которые назначает врач (метформин и другие).
- DИнулин (пребиотик из цикория, агавы, топинамбура)Не рекомендуют · Растворимая клетчатка-фруктан, пребиотик. БАД в РФ и ES. EFSA одобрила health claim для chicory inulin о поддержании регулярности стула (2015). AEMPS как лекарство не регистрируетИнулин предлагают при сахарном диабете 2 типа как «природное средство для контроля сахара». Мелкие РКИ показали умеренное снижение постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина (на 0,2–0,4%) при приеме инулина 10–20 г/сут. Эффект скромный, не сопоставимый с глюкозоснижающей фармакотерапией. ADA Standards of Care 2024 при СД 2 типа первой линией указывают метформин + модификацию образа жизни; при HbA1c >7,5% или установленных сердечно-сосудистых, почечных заболеваниях, ожирении – агонисты GLP-1 (семаглутид, дулаглутид) или ингибиторы SGLT-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) с подтвержденной кардио- и нефропротекцией. Инулин в международных guidelines по СД 2 типа не входит. Если инулин рекомендовали как замену метформина или агонистов GLP-1 у пациента с подтвержденным СД 2 типа, обратитесь за вторым мнением у эндокринолога.
- DМио-инозитолНе рекомендуют · Стереоизомер инозитола, БАД. Имеет доказательную базу при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)Мио-инозитол продают для «природного контроля сахара» через гипотезу улучшения инсулиновой сигнализации. Доказательная база при подтвержденном СД2 слабая: качественных РКИ с конечными точками HbA1c, сердечно-сосудистых событий и микрососудистых осложнений нет. ADA Standards of Care 2024 при СД2 первой линией указывает метформин, затем SGLT2i и GLP-1 RA в зависимости от сердечно-сосудистого и почечного риска; мио-инозитол не входит ни в одну международную рекомендацию по диабету. У пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью эффект мио-инозитола описан выше; у пациентов с подтвержденным СД2 без СПКЯ замена стандартной терапии мио-инозитолом не оправдана. Если мио-инозитол рекомендовали при СД2 вместо метформина, обратитесь за вторым мнением у эндокринолога.
- DПикногенол (экстракт коры приморской сосны, Pinus pinaster)Не рекомендуют · Растительный полифенольный комплекс, БАД. Стандартизированный экстракт коры приморской сосны с содержанием олигомерных проантоцианидинов 65–75%Пикногенол продают как добавку при сахарном диабете 2 типа и диабетической ретинопатии. Систематический обзор Mijnhout 2012 на 6 РКИ с 528 пациентами показал умеренное снижение гликированного гемоглобина (HbA1c −0,3–0,5%) при дозе 100–200 мг/сут, что меньше эффекта первой линии метформина (HbA1c −1–1,5%). При диабетической ретинопатии мелкие РКИ зафиксировали улучшение микроциркуляции сетчатки, но клинических конечных точек (потеря зрения, лазерная коагуляция) не оценивали. ADA 2024 при СД 2 типа первой линией указывает метформин + изменение образа жизни (диета DASH/средиземноморская, физическая активность 150 мин/неделя); при наличии сердечно-сосудистого риска – ингибиторы SGLT-2 и агонисты GLP-1. Если пикногенол рекомендовали как замену метформина или вместо контроля гликемии, обратитесь за вторым мнением у эндокринолога.
- DПиколинат хромаНе рекомендуют · Микроэлемент, БАД с маркетингом контроля сахара и снижения весаПиколинат хрома рекламируют как «помощник в контроле сахара». В мета-анализах эффект на HbA1c у пациентов с СД 2 типа разнородный: часть РКИ показала снижение на 0.2–0.6%, другие – нет эффекта. Качество исследований низкое, дозы и формы хрома разные, длительность короткая. ADA Standards of Care 2024 и испанский redGDPS 2023 не рекомендуют хром для лечения СД 2 типа из-за слабой и противоречивой базы. У пациентов с СД 2 типа доказанно работают метформин, GLP-1 агонисты, SGLT2 ингибиторы, изменения питания и физической активности. Если хром выписали или порекомендовали вместо или в дополнение к этим препаратам – обратитесь за вторым мнением к эндокринологу.
- DПодорожник яйцевидный (Plantago ovata, исфагула, оболочка семян)Не рекомендуют · Растворимая и нерастворимая клетчатка из оболочки семян. AEMPS зарегистрировала Plantaben и Cenat как лекарственные препараты для хронического запора и поддержания регулярности стула. ACG 2014 и NICE NG61 IBS 2017 указывают psyllium как первичную растворимую клетчаткуPsyllium предлагают при сахарном диабете 2 типа как «природное средство для контроля сахара». Мета-анализ Gibb 2015 (35 РКИ, 1377 пациентов) показал умеренное снижение HbA1c (на 0,4–0,6%) и постпрандиальной гликемии при приеме psyllium 10–20 г/сут × 12 недель. Эффект скромный, не сопоставимый с глюкозоснижающей фармакотерапией. ADA Standards of Care 2024 при СД 2 типа первой линией указывают метформин + модификацию образа жизни; при HbA1c >7,5% или сопутствующих ССЗ, почечных заболеваниях, ожирении – агонисты GLP-1 (семаглутид, дулаглутид) или ингибиторы SGLT-2. Psyllium может использоваться как адъювант для умеренного дополнительного снижения HbA1c у пациентов с гиперхолестеринемией и СД 2 типа, но не как замена метформина или GLP-1 агониста. Если psyllium рекомендовали как замену стандартной глюкозоснижающей терапии, обратитесь за вторым мнением у эндокринолога.
- DТауринНе рекомендуют · Серосодержащая аминокислота, БАД и компонент энергетических напитков. В РФ зарегистрирован как лекарство (Дибикор) при СД2 и ХСНТаурин зарегистрирован в РФ как лекарство Дибикор для СД2 (250–500 мг 2 раза в сутки) – одно из специфических русских применений, нигде в Европе и США не зарегистрировано. Доказательная база: несколько небольших РКИ российских авторов с конечными точками HbA1c и глюкозы натощак, без подтверждения в крупных международных исследованиях. ADA Standards of Care 2024 и redGDPS для СД2 указывают метформин первой линией, затем SGLT2i и GLP-1 RA; таурин не входит ни в одну международную рекомендацию по диабету. AEMPS и EMA таурин при СД2 не одобряют. Если таурин рекомендовали при СД2 как замену метформина, обратитесь за вторым мнением.
- DЧерный тминНе рекомендуют · Растительный БАД, масло семян черного тмина (Nigella sativa, тимохинон); EMA HMPC монографии нетЧерный тмин активно продают как «природный аналог инсулина» и средство «вместо метформина». Мета-анализ Hadi 2021 (Pharmacol Res) на 16 РКИ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа описал снижение глюкозы натощак примерно на 17 мг/дл и HbA1c примерно на 0,5%. Эффект сопоставим со слабой дозой метформина, но методология ограничивает выводы: исследования короткие (8–12 недель), популяции разные, доза тмина варьировала от 1 до 3 г/сут, в большинстве работ метформин и инсулин у пациентов сохранялись, и эффект тмина считали добавочным. РКИ с твердыми исходами (микро- и макрососудистые осложнения, смертность) не проводили. ADA Standards of Care 2024 при сахарном диабете 2 типа рекомендуют метформин как препарат первой линии у большинства пациентов, добавление иНГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) или АР-ГПП-1 (семаглутид, дулаглутид, лираглутид) при ХСН, ХБП или АССЗ, базальный инсулин при HbA1c выше 10%. Испанская redGDPS придерживается аналогичного подхода. Замена метформина или инсулина на черный тмин при диабете 2 типа дает ухудшение гликемии и риск ретинопатии, нефропатии, нейропатии и сердечно-сосудистых событий. Если черный тмин рекомендовали как замену – обратитесь за вторым мнением, цели гликемии при диабете 2 типа достигают доказанными препаратами.
- DD-хиро-инозитолНе рекомендуют · Стереоизомер инозитола, БАД. Обычно используют в комбинации с мио-инозитолом в соотношении 40:1D-хиро-инозитол – изомер инозитола, который продают как добавку и продвигают для контроля сахара в крови и улучшения чувствительности к инсулину. Для сахарного диабета 2 типа убедительной пользы пока не показали: доказательной базы по этому применению нет, имеющиеся данные слабые и не подтверждают влияние на уровень глюкозы или HbA1c. При диабете 2 типа результат дают изменение питания и веса, регулярная физическая активность и препараты с доказанной эффективностью, например метформин. Само вещество в этом качестве безвредно, но заменять им назначенное лечение не стоит.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы