Бессонница и нарушения сна

МКБ-10 G47.036 препаратов

Препараты при этом состоянии

BЗолпидемВторая линия · Небензодиазепиновый снотворный препарат (Z-drug), производное имидазопиридинаЗолпидем – небензодиазепиновый Z-гипнотик. AEMPS одобряет его при инсомнии короткими курсами до 4 недель, включая период постепенной отмены. SEN 2022 и AASM 2021 ставят на первое место когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (CBT-I); фармакотерапию (золпидем, эсзопиклон, мелатонин пролонгированного действия) рассматривают как вторую линию при неуспехе CBT-I или невозможности ее провести. Cochrane 2018 показывает, что Z-препараты сокращают латентность засыпания на 18–22 минуты – эффект клинически модест. При длительном приеме развивается толерантность и зависимость. Маркетинговое позиционирование «безопасной альтернативы бензодиазепинам» не соответствует регуляторной позиции: FDA и EMA добавили предупреждения о парасомниях и сложных поведенческих эпизодах во сне. Если золпидем выписали без обсуждения CBT-I – обратитесь за вторым мнением.
BЛорметазепамВторая линия · Бензодиазепиновое снотворное средней продолжительностиБензодиазепины эффективны при острой бессоннице, но не относятся к базовой терапии. AASM 2017, NICE 2022 и испанский консенсус SES 2024 рекомендуют как первую линию когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (КПТ-И), как вторую – фармакотерапию короткими курсами при недоступности или неэффективности КПТ-И. Лорметазепам в дозе 1–2 мг за 30 минут до сна снижает время засыпания и количество ночных пробуждений. Длительность курса ограничена 4 неделями для профилактики зависимости. В Испании несмотря на ограничения часто прописывают длительно – это связано с повышенным риском падений, переломов, деменции при многолетнем приеме.
CВалериана лекарственная (экстракт корня)Дополнение к терапии · Растительное седативное средство, EMA HMPC traditional herbal medicinal productВалериану применяют при легких нарушениях сна и нервном напряжении. EMA HMPC в 2016 году подтвердила статус traditional use для этого показания – решение опирается на 30-летний опыт европейской практики, не на крупные РКИ. Систематический обзор Taibi и коллег (Sleep Med Rev 2007) объединил 18 плацебо-контролируемых исследований и сделал вывод: валериана безопасна, но клинически значимого эффекта на латентность сна, общее время сна или его качество не показано. Несколько отдельных РКИ дают слабый положительный сигнал, другие – нулевой. AASM в гайдлайне 2021 года по бессоннице не упоминает валериану как доказанное средство. Первая линия лечения хронической бессонницы – когнитивно-поведенческая терапия (КПТ-И), а не растительные препараты. Если валериану рекомендуют как замену снотворному или как длительный курс при выраженной бессоннице – обратитесь за вторым мнением. При эпизодическом нервном напряжении прием 400–600 мг экстракта за 30–60 минут до сна допустим.
CМелисса лекарственная (экстракт листа)Дополнение к терапии · Растительное седативное средство, EMA HMPC traditional herbal medicinal productМелиссу применяют при легких нарушениях сна и нервном напряжении – часто в комбинации с валерианой. EMA HMPC в 2013 году подтвердила статус traditional use для этих показаний на основании 30-летнего опыта. Несколько мелких РКИ с фирменным экстрактом Cyracos (Naturex) показали умеренное улучшение субъективного качества сна и снижение тревоги, но выборки малы и финансировались производителем. Систематического обзора с положительным выводом нет. AASM 2021 года по бессоннице мелиссу не упоминает. При легкой эпизодической бессоннице короткий курс 300–600 мг экстракта вечером допустим. Если препарат назначили как монотерапию выраженной хронической бессонницы – обратитесь за вторым мнением, доказательная база первой линии (КПТ-И) гораздо сильнее.
DСтрастоцвет мясо-красный (надземная часть Passiflora incarnata)Дополнение к терапии · Растительное седативное средство, EMA HMPC traditional herbal medicinal productСтрастоцвет позиционируют как средство улучшения сна, часто в комбинации с валерианой и мелиссой. EMA HMPC признает применение при «временных нарушениях сна, связанных с нервным напряжением». РКИ с монотерапией страстоцветом при бессоннице малочисленны: одно исследование с настоем 2 г/день показало улучшение субъективного качества сна, но выборка – 41 человек. AASM 2021 года страстоцвет не включает. При легкой эпизодической бессоннице короткий прием возможен. При хронической бессоннице доказательная база КПТ-И значительно сильнее.

Маркетинговые заявления без доказательной базы

Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.

Как читать уровни A–F

Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.

AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
BРекомендуют в отдельных ситуациях
CДанные исследований противоречат друг другу
DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
FЕсть данные о вреде или риск без пользы