Артериальная гипертензия
Стойкое повышение артериального давления у взрослых до уровня 140/90 мм рт. ст. и выше при офисном измерении (ESC 2024) или 130/80 мм рт. ст. и выше (ACC/AHA 2017). Лечение снижает риск инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.
МКБ-10 I1047 препаратов
Другие названия: Эссенциальная артериальная гипертензия, Гипертоническая болезнь
Препараты при этом состоянии
- AАзилсартана медоксомилПервая линия · Блокатор рецепторов ангиотензина II (сартан)Азилсартан – сартан, блокатор рецепторов ангиотензина II. Ficha técnica Edarbi (AEMPS) дает ему одно показание: лечение эссенциальной артериальной гипертензии у взрослых. В рекомендациях ESC 2024 сартаны стоят в первой линии наравне с ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов и тиазидоподобными диуретиками, и чаще схему сразу начинают с комбинации двух препаратов в низких дозах. По снижению суточного давления азилсартан в дозе 80 мг в прямых сравнениях выглядит не хуже других сартанов, но исследований с твердыми исходами именно у него нет: выбор внутри класса опирается на данные по лозартану, валсартану, телмисартану и кандесартану. Лабораторный минимум при старте – калий и креатинин через 1–2 недели, потому что блокада ренин-ангиотензиновой системы поднимает калий и может уронить фильтрацию. В Испании Edarbi разрешен AEMPS, но на рынок не выведен, и в аптеке его нет.
- AАзилсартана медоксомил + хлорталидонВторая линия · Фиксированная комбинация: блокатор рецепторов ангиотензина II и тиазидоподобный диуретикФиксированная комбинация азилсартана с хлорталидоном закрывает гипертензию двумя механизмами сразу. Этикетка FDA для Edarbyclor описывает два сценария: перевод пациента, у которого давление не удержал один препарат, и старт сразу с комбинации, когда ясно, что одним средством цели не достичь. Стартовая доза 40/12,5 мг один раз в сутки. Рекомендации ESC 2024 идут в ту же сторону: лечение чаще начинают с двух препаратов в низких дозах, потому что так давление достигает цели быстрее и приверженность выше, чем при последовательном добавлении. Лабораторный контроль сложнее, чем у монопрепарата: калий двигают оба компонента, и сдвиг может пойти в любую сторону, поэтому калий, натрий и креатинин смотрят через 1–2 недели после старта и после каждой смены дозы. В Испании эта комбинация не зарегистрирована, в России она продается под названием Эдарби Кло.
- AАмлодипинПервая линия · Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины)Амлодипин – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, класс первой линии при артериальной гипертензии. ESC 2024 называет первой линией четыре класса: иАПФ, БРА, дигидропиридиновые БКК и тиазидные или тиазидоподобные диуретики. ESH 2023 добавляет к ним бета-блокаторы. Большинству пациентов с давлением от 140/90 мм рт. ст. эти документы и испанское руководство SEH-LELHA 2022 советуют сразу комбинацию в одной таблетке: блокатор РААС плюс дигидропиридиновый БКК или диуретик. У пациентов африканского происхождения БКК и тиазиды предпочтительнее блокаторов РААС (ESH 2023). В исследовании ALLHAT амлодипин не уступал хлорталидону и лизиноприлу по коронарным исходам, но сердечная недостаточность встречалась чаще (10,2% против 7,7%). Доза по инструкции AEMPS: 5 мг один раз в сутки, максимум 10 мг. У детей 6–17 лет 2,5–5 мг. Противопоказания: тяжелая гипотензия, шок, тяжелый аортальный стеноз, нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта. Частые нежелательные реакции: отеки лодыжек (зависят от дозы), приливы, головная боль, сердцебиение. Ингибиторы CYP3A4 (кларитромицин, азольные противогрибковые, дилтиазем, верапамил) повышают концентрацию амлодипина. Доза симвастатина при совместном приеме не выше 20 мг. При беременности препарат не первой линии: предпочтительны лабеталол, метилдопа и нифедипин. В грудное молоко переходит 3–7% материнской дозы. При гипертоническом кризе не применяют.
- AАмлодипин + ВалсартанПервая линия · Фиксированная комбинация: дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и антагонист рецепторов ангиотензина IIЭссенциальная артериальная гипертензия. По ESC 2024, ESH 2023 и SEH-LELHA 2022 большинству пациентов с подтвержденной АГ (АД ≥140/90) лечение начинают сразу с двух препаратов в одной таблетке, и блокатор РААС с дигидропиридиновым БКК – одна из двух предпочтительных пар (вторая – блокатор РААС с диуретиком). Монотерапию ESC 2024 оставляет пациентам 85 лет и старше, при умеренной или тяжелой старческой астении, симптомной ортостатической гипотензии и при повышенном АД 120–139/70–89. По испанской инструкции комбинацию назначают взрослым без контроля АД на монотерапии амлодипином или валсартаном. В инструкции советуют сначала подобрать дозы компонентов, но допускают прямой переход с монотерапии. Доза (амлодипин/валсартан): 5/80, 5/160 или 10/160 мг 1 раз в сутки. Полный эффект через 2–4 недели. По испанской инструкции, периферические отеки на комбинации в целом реже, чем на амлодипине в монотерапии (в среднем 5,1% по всем дозам), но на дозе 10/160 разница с амлодипином 10 мг невелика: 9,0% против 10,3%. Противопоказана во II и III триместрах беременности, в I триместре ее не рекомендуют: при планировании беременности переходят на другой препарат. При грудном вскармливании ее тоже не рекомендуют. Двойную блокаду РААС с иАПФ или алискиреном не рекомендуют, а сочетание с алискиреном при сахарном диабете или СКФ <60 мл/мин противопоказано. Калий и креатинин контролируют при хронической болезни почек, а также у пациентов, которые принимают калийсберегающие диуретики, препараты калия или заменители соли с калием. Противовоспалительные обезболивающие (НПВП, например ибупрофен) ослабляют эффект и нагружают почки. Сочетать с литием не рекомендуют, а если без него не обойтись, концентрацию лития тщательно контролируют. Ингибиторы CYP3A4 повышают экспозицию амлодипина, симвастатин не выше 20 мг в сутки. Противопоказана при тяжелой печеночной недостаточности, билиарном циррозе и холестазе, тяжелой гипотензии и шоке, выраженном аортальном стенозе и обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, а также при гемодинамически нестабильной сердечной недостаточности после инфаркта миокарда.
- AАмлодипин + Валсартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Тройная фиксированная комбинация: дигидропиридиновый БКК, антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия, когда для контроля АД нужны три препарата: блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик. По ESC 2024, ESH 2023 и испанскому гайдлайну SEH-LELHA 2022 тройную комбинацию, лучше в одной таблетке, назначают вторым шагом, если двойная комбинация не довела АД до цели. Если АД не доходит до цели на полных дозах трех препаратов, говорят о резистентной гипертензии: сначала проверяют приверженность и исключают вторичные причины, затем добавляют спиронолактон. В Испании AEMPS зарегистрировало фиксированную таблетку как замену: пациента сначала стабилизируют на тех же трех компонентах по отдельности или на двойной комбинации плюс третий препарат, потом переводят на эквивалентную дозу. Дозировки 5/160/12,5, 10/160/12,5, 5/160/25, 10/160/25 и 10/320/25 мг один раз в сутки. Полный эффект на максимальной дозе наступает через 2 недели. В регистрационном рандомизированном исследовании (Calhoun 2009, n=2271, 8 недель, цифры по инструкции AEMPS) доза 10/320/25 мг снизила АД на 39,7/24,7 мм рт. ст., на 6,2–8,2/3,3–5,3 мм рт. ст. сильнее любой из трех двойных комбинаций. АД ниже 140/90 мм рт. ст. достигли 71% против 45–54%. Противопоказания: II–III триместр беременности, тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), анурия и диализ, печеночная недостаточность и холестаз, рефрактерные гипокалиемия, гипонатриемия и гиперкальциемия, симптомная гиперурикемия (подагра), алискирен при диабете или СКФ <60, тяжелая гипотензия и шок, выраженный аортальный стеноз и обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. В I триместре ее не рекомендуют. При планировании беременности пациентку заранее переводят на другую схему, при наступлении беременности препарат отменяют сразу. При лактации его не рекомендуют. Гидрохлоротиазид повышает риск немеланомного рака кожи с ростом кумулятивной дозы (оценка PRAC EMA, нота AEMPS 2018): фотозащита, осмотр кожи, пересмотр назначения при раке кожи в анамнезе. Контролируют калий, натрий, креатинин и мочевую кислоту: тиазид может снизить натрий и калий в крови и спровоцировать приступ подагры. Взаимодействия: литий (токсичность), препараты калия и калийсберегающие диуретики, НПВП, ингибиторы АПФ или алискирен (двойная блокада РААС), ингибиторы CYP3A4 и грейпфрут (амлодипин), симвастатин не выше 20 мг/сут.
- AАмлодипин + ОлмесартанПервая линия · Фиксированная комбинация: дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и антагонист рецепторов ангиотензина IIЭссенциальная артериальная гипертензия у взрослых. По ESC 2024 (класс I), ESH 2023 и испанскому руководству SEH-LELHA 2022 большинству пациентов с подтвержденной АГ лечение начинают сразу с двух препаратов в одной таблетке. Блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС, здесь олмесартан) с дигидропиридиновым антагонистом кальция (здесь амлодипин) – одна из двух предпочтительных стартовых пар. Монотерапию оставляют отдельным группам (очень пожилые пациенты и пациенты со старческой астенией, ортостатическая гипотензия, по ESH 2023 также АГ 1 степени низкого риска). По испанской инструкции (AEMPS) комбинацию назначают взрослым, у которых монотерапия олмесартаном или амлодипином не снижает АД до цели. В инструкции допускают и прямой переход с монотерапии, когда это клинически оправдано. Цель по ESC 2024 – систолическое АД 120–129 мм рт. ст. при хорошей переносимости. В Испании таблетки 20/5, 40/5 и 40/10 мг (олмесартан/амлодипин) 1 раз в сутки независимо от еды. Максимальный эффект наступает в первые 2 недели. При клиренсе креатинина 20–60 мл/мин и умеренной печеночной недостаточности олмесартан не выше 20 мг/сут, при клиренсе <20 мл/мин комбинацию не рекомендуют. Противопоказана во II и III триместрах беременности (в I ее не рекомендуют), при тяжелой печеночной недостаточности и обструкции желчных путей, тяжелой гипотензии, шоке, тяжелом аортальном стенозе, нестабильной сердечной недостаточности после острого инфаркта и вместе с алискиреном при сахарном диабете или рСКФ <60 мл/мин/1,73 м². При грудном вскармливании ее не рекомендуют. Калий и креатинин контролируют, особенно при хронической болезни почек, сердечной недостаточности, приеме препаратов калия и калийсберегающих диуретиков. Сочетать с литием и использовать двойную блокаду РААС не рекомендуют. Особенность олмесартана – очень редкая спру-подобная энтеропатия (предупреждение в инструкции AEMPS, FDA 2013): тяжелая хроническая диарея с потерей веса через месяцы или годы приема. Олмесартан отменяют и больше не назначают.
- AАмлодипин + Олмесартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Тройная фиксированная комбинация: дигидропиридиновый БКК, антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у взрослых, когда двойная комбинация не удерживает АД в пределах цели. По инструкции (CIMA 73437, раздел 4.1) препарат заменяет Олмесартан + Амлодипин, если эта пара не удерживает АД в пределах цели, либо те же три компонента, которые пациент с контролируемым АД уже принимает в двух таблетках: одна таблетка вместо двух ради приверженности. ESH 2023 и ESC 2024 ставят тройную комбинацию блокатор РААС + дигидропиридиновый БКК + тиазид вторым шагом алгоритма: сначала двойная комбинация в одной таблетке, при неконтроле – тройная, желательно тоже в одной таблетке. В инструкции советуют сначала подобрать дозы компонентов, прямой переход с двойной на тройную таблетку допустим, когда он клинически оправдан. Если АД остается ≥140/90 на тройной схеме в максимальных переносимых дозах, это уже резистентная АГ: проверяют приверженность и АД вне клиники, исключают вторичные причины (реноваскулярную АГ, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитому) и добавляют Спиронолактон под контролем калия и креатинина. Цель по SEH-LELHA 2022 и ESH 2023 – <130/80 у большинства пациентов при хорошей переносимости. ESC 2024 жестче: систолическое 120–129. По самой комбинации есть РКИ TRINITY (12 недель, умеренная и тяжелая АГ, тройная комбинация против двойных из тех же компонентов). Дозировки (Амлодипин/Олмесартан/ГХТ): 5/20/12,5. 5/40/12,5. 5/40/25. 10/40/12,5. 10/40/25 мг 1 раз в сутки в одно и то же время, независимо от еды. Максимум 10/40/25. Безопасность (инструкция, разделы 4.3–4.6): Гидрохлоротиазид повышает риск немеланомного рака кожи с ростом накопленной дозы – защищать кожу от солнца, регулярно осматривать ее, при раке кожи в анамнезе пересмотреть назначение. Олмесартан очень редко вызывает спру-подобную энтеропатию: тяжелая хроническая диарея с потерей веса через месяцы или годы после начала приема, при подтверждении препарат отменяют. Контролируют калий, натрий, кальций, мочевую кислоту и креатинин. ГХТ может вызвать хориоидальный выпот, острую миопию и закрытоугольную глаукому. Противопоказан при КК <30 мл/мин, рефрактерной гипокалиемии, гиперкальциемии, гипонатриемии, симптомной гиперурикемии, тяжелой печеночной недостаточности и холестазе, аллергии на сульфаниламиды, шоке, тяжелой гипотензии, выраженном аортальном стенозе, гемодинамически нестабильной СН после инфаркта, а также вместе с Алискиреном при СД или СКФ <60. При КК 30–60 мл/мин и при умеренной печеночной недостаточности максимум 5/20/12,5 с контролем калия и креатинина. После 65 лет АД контролируют чаще, после 75 данных почти нет. Беременность: во II–III триместре противопоказан, в I не рекомендован. При планировании беременности переходят на другой препарат, при наступлении – отменяют сразу. При лактации не рекомендован. Взаимодействия: Литий (сочетание не рекомендуется), НПВП (слабее эффект, возможное ухудшение функции почек), калийсберегающие диуретики и препараты калия, иАПФ и Алискирен (двойная блокада РААС), ингибиторы CYP3A4 (растет концентрация Амлодипина), Симвастатин – не более 20 мг в сутки.
- AВалсартанПервая линия · Блокаторы рецепторов ангиотензина IIПрепарат первой линии при артериальной гипертензии. Начальная доза 80 мг 1 раз в сутки, максимальная 320 мг. Назначают как альтернативу иАПФ или при непереносимости иАПФ (кашель). Часто входит в фиксированные комбинации с амлодипином и/или гидрохлоротиазидом. Антигипертензивный эффект развивается в течение 2–4 недель.
- AВалсартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Фиксированная комбинация: антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов, у которых АД не нормализовалось на монотерапии валсартаном. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 – вторая линия. Доза: 80/12,5, 160/12,5, 160/25, 320/12,5, 320/25 мг 1 раз в сутки. Полный эффект через 2–4 недели. Не комбинируют с алискиреном у пациентов с СД или CrCl <60 (риск ОПН и гиперкалиемии).
- AГидрохлоротиазидПервая линия · Тиазидные диуретикиГидрохлоротиазид – один из препаратов первой линии терапии артериальной гипертензии наряду с ингибиторами АПФ, сартанами и антагонистами кальция. Рекомендуют ESC/ESH 2024, ACC/AHA 2017, JNC 8. Эффективность в снижении риска инсульта и сердечно-сосудистых событий подтверждена в классических исследованиях ALLHAT, SHEP, MRFIT. В современных европейских и британских рекомендациях при выборе тиазидов часто отдают предпочтение тиазидоподобным диуретикам (индапамиду, хлорталидону) из-за более ровного 24-часового эффекта.
- AИндапамидПервая линия · Тиазидоподобные диуретикиИндапамид – предпочтительный тиазидоподобный диуретик по ESC/ESH 2024 и NICE. Доза 1,5 мг (форма замедленного высвобождения) или 2,5 мг (обычная форма) 1 раз в сутки. По антигипертензивной эффективности не уступает амлодипину и иАПФ. Метаболически предпочтительнее гидрохлортиазида – меньше влияет на калий, глюкозу и липиды.
- AИрбесартанПервая линия · Блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА, сартан)Препарат первой линии при артериальной гипертензии по ESC/ESH 2024. Доза 150–300 мг 1 раз в сутки. Особенно эффективен у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и нефропатией – исследование IDNT (2001) показало замедление прогрессирования диабетической нефропатии на 33% по сравнению с амлодипином.
- AИрбесартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Фиксированная комбинация: антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов, у которых АД не контролируется монотерапией ирбесартаном. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 – вторая линия. Доза: 150/12,5, 300/12,5, 300/25 мг 1 раз в сутки. Полный эффект через 6–8 недель. Особенно полезен у пациентов с АГ и СД 2 типа из-за нефропротективного эффекта ирбесартана.
- AКандесартанПервая линия · Блокатор рецепторов ангиотензина IIКандесартан снижает артериальное давление и крупные сердечно-сосудистые события у взрослых. ESC 2024 и NICE NG136 относят сартаны к препаратам первой линии в монотерапии и в комбинации с тиазидным диуретиком или блокатором кальциевых каналов. Кандесартан удобен однократным приемом, эффект сохраняется 24 часа, что улучшает приверженность по сравнению с лозартаном при двукратном приеме.
- AКандесартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Фиксированная комбинация: антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов, у которых АД не контролируется монотерапией кандесартаном. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 – вторая линия. Доза: 8/12,5, 16/12,5, 32/12,5, 32/25 мг 1 раз в сутки. Полный эффект через 4 недели. Кандесартан сильнее снижает ночное АД, чем большинство других сартанов, что полезно при non-dipper профиле по СМАД.
- AКаптоприлВторая линия · Ингибитор АПФКаптоприл снижает артериальное давление у взрослых, эффективность доказана в крупных исследованиях ингибиторов АПФ. В клинических рекомендациях ESC 2024 и NICE NG136 ингибиторы АПФ остаются первой линией терапии артериальной гипертензии у пациентов моложе 55 лет и не относящихся к чернокожей популяции. Среди ингибиторов АПФ конкретно каптоприл вытеснили эналаприл, лизиноприл и периндоприл из-за необходимости приема 2–3 раза в сутки и сравнительно высокой частоты кожной сыпи. Сегодня каптоприл применяют в основном для купирования гипертонических кризов сублингвально 25 мг.
- AЛерканидипинПервая линия · Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов III поколенияПрепарат первой линии при артериальной гипертензии по ESC/ESH 2024. Доза 10–20 мг 1 раз в сутки. Особенно подходит пожилым пациентам и пациентам с изолированной систолической гипертензией. По сравнению с амлодипином реже вызывает периферические отеки – важное преимущество у женщин и при сочетании с ИАПФ или БРА.
- AЛизиноприлПервая линия · Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)Первая линия при артериальной гипертензии по ESC/ESH 2023 и испанской SEH-LELHA 2022. Стартовая доза 10 мг 1 раз в сутки, целевая 20–40 мг. Эффективен у пациентов с сердечной недостаточностью, после инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии. У афро-карибских пациентов в монотерапии менее эффективен, чем БКК или тиазиды – ESC 2023 рекомендует комбинацию.
- AЛозартанПервая линия · Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)Лозартан – препарат первой линии терапии артериальной гипертензии. Начальная доза 50 мг 1 раз в сутки, максимальная 100 мг. Назначают как альтернативу иАПФ – особенно при развитии сухого кашля на фоне иАПФ. По данным исследования LIFE, лозартан превосходит атенолол по снижению риска инсульта у пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка.
- AЛозартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Фиксированная комбинация: антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов без контроля АД на монотерапии лозартаном. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 – вторая линия. Доза: 50/12,5, 100/12,5, 100/25 мг 1 раз в сутки. Полный эффект через 3 недели. Урикозурический эффект лозартана делает комбинацию приемлемой у пациентов с подагрой в анамнезе (с осторожностью), в отличие от других сартан+тиазид.
- AМанидипинПервая линия · Блокаторы кальциевых каналов, дигидропиридиновыеАртериальная гипертензия I-II степени. Стартовая доза 10 мг 1 раз в сутки утром, при необходимости через 2–4 недели повышают до 20 мг. Эффективнее монотерапии при сочетании с иАПФ или сартаном – испанская SEH-LELHA 2022 рекомендует комбинированную терапию с самого начала при АД >=160/100 или у пациентов высокого риска. Не валидирован для постинфарктной защиты и сердечной недостаточности (в отличие от иАПФ).
- AНебивололПервая линия · Высокоселективный β1-адреноблокатор с эффектом эндотелиального высвобождения оксида азотаПри артериальной гипертензии β-блокаторы перестали быть универсальной первой линией по ESC/ESH 2024: их предпочитают при сопутствующих показаниях (ИБС, ХСН, тахиаритмии). Небиволол среди β-блокаторов имеет лучший метаболический профиль и реже вызывает прибавку веса и нарушение толерантности к глюкозе. Стандартная доза 5 мг 1 раз в сутки, у пожилых старт с 2,5 мг.
- AОлмесартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Фиксированная комбинация: антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов без целевого АД на монотерапии олмесартаном. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 – вторая линия. Доза: 20/12,5, 20/25, 40/12,5, 40/25 мг 1 раз в сутки утром. Полный эффект через 2–4 недели. Перед стартом проверяют креатинин, K+, Na+, мочевую кислоту; гипокалиемию корректируют.
- AОлмесартана медоксомилПервая линия · Блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА, сартан)Препарат первой линии при артериальной гипертензии по ESC/ESH 2024. Антигипертензивный эффект сопоставим с другими БРА и ИАПФ. Стандартная доза 20 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте увеличивают до 40 мг. Особенно показан при сочетании АГ с диабетом, протеинурией, ХБП, метаболическим синдромом.
- AПериндоприл + ИндапамидВторая линия · Фиксированная комбинация: ингибитор АПФ и тиазидоподобный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов без контроля АД на монотерапии периндоприлом. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 – вторая линия. По HYVET 2008 особенно полезна у пациентов старше 80 лет (снижение смертности на 21% за 1,8 года). Доза: 2,5/0,625, 5/1,25, 10/2,5 мг 1 раз в сутки утром натощак. Полный эффект через 4 недели.
- AРамиприлПервая линия · Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)Препарат первой линии при артериальной гипертензии по ESC/ESH 2024. Доза 2,5–10 мг 1 раз в сутки. Особенно эффективен при сочетании АГ с СД 2 типа, ХСН, ХБП, после инфаркта миокарда. По исследованию HOPE снижает риск сердечно-сосудистых событий на 22% у пациентов с высоким риском.
- AТелмисартан + ГидрохлоротиазидВторая линия · Фиксированная комбинация: антагонист рецепторов ангиотензина II и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов, у которых АД не контролируется монотерапией телмисартаном. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 – вторая линия. Доза: 40/12,5, 80/12,5, 80/25 мг 1 раз в сутки утром. Полный эффект через 4–8 недель. Телмисартан подходит при non-dipper и утренних подъемах АД (длинный T½ 24 ч).
- AХлорталидонПервая линия · Тиазидоподобный диуретик длительного действияХлорталидон – тиазидоподобный диуретик. Ficha técnica Higrotona (AEMPS) ставит артериальную гипертензию первым показанием, в монотерапии или в комбинации. Рекомендации ESC 2024 держат тиазидоподобные диуретики в первой линии рядом с ингибиторами АПФ, сартанами и блокаторами кальциевых каналов и при выборе внутри группы отдают предпочтение хлорталидону и индапамиду перед гидрохлортиазидом: длинный период полувыведения дает контроль ночного давления, которого короткодействующий препарат не обеспечивает. Рабочие дозы при гипертензии низкие, 12,5–25 мг в сутки, и увеличение дозы прибавляет больше побочных эффектов, чем миллиметров ртутного столба. Калий и натрий смотрят через 1–2 недели после старта, затем каждые 4–6 месяцев, и чаще у пожилых, потому что гипонатриемия разворачивается на 5–14 день.
- AЭналаприлПервая линия · Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)Препарат первой линии терапии артериальной гипертензии у взрослых по рекомендациям ESC/ESH 2024 и ACC/AHA 2017. Начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, целевая 10–20 мг 1–2 раза в сутки. Особенно предпочтителен у пациентов с сопутствующим СД 2 типа, ХБП, ХСН, перенесенным инфарктом миокарда. У темнокожих пациентов как монотерапия менее эффективен, чаще выбирают БКК или тиазидоподобный диуретик.
- AЭналаприл + ГидрохлоротиазидВторая линия · Фиксированная комбинация: ингибитор АПФ и тиазидный диуретикЭссенциальная артериальная гипертензия у пациентов без целевого АД на монотерапии эналаприлом. По ESH/ESC 2023 и SEH-LELHA 2023 ИАПФ + тиазид – проверенная вторая линия с многолетними outcome-данными (HOPE, PROGRESS). Доза: 10/25, 20/12,5, 20/25 мг 1 раз в сутки. Полный эффект через 2–4 недели. У афроамериканцев эффективность ИАПФ ниже, чем у БКК или тиазидов в монотерапии, но тиазидный компонент комбинации это компенсирует.
- BАтенололВторая линия · Селективный бета-1-адреноблокаторАртериальная гипертензия. По ESC/ESH 2023 и SEH-LELHA 2022 атенолол – не препарат первого выбора (исследование LIFE 2002 показало уступание лозартану по сердечно-сосудистым исходам у пожилых). Применяют при ИБС с тахикардией или при непереносимости других бета-блокаторов. Доза 25–100 мг 1 раз в сутки.
- BБисопрололРешение индивидуальное · Селективные бета-адреноблокаторыБета-блокаторы как монотерапия артериальной гипертензии без сопутствующей ИБС, ХСН, тахиаритмии или после инфаркта миокарда – не первая линия по ESC/ESH 2024, ACC/AHA 2017 и NICE NG136. У молодых пациентов без compelling indication выбирают иАПФ или БРА, БКК или тиазидоподобный диуретик. ESC/ESH 2024 прямо отмечают, что бета-блокаторы менее эффективны в профилактике инсульта по сравнению с другими классами. Бисопролол как антигипертензивное средство первой линии оправдан только при сопутствующих ИБС, ХСН, ФП, тахиаритмиях. Доза 5–10 мг 1 раз в сутки.
- BВерапамилВторая линия · Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналовВерапамил – недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, снижает АД и входит в число антигипертензивных средств (ESC/ESH). Для неосложненной гипертензии первым выбором среди БКК идут дигидропиридины (амлодипин); верапамил выбирают, когда нужен и контроль частоты сердечных сокращений (например, при тахиаритмии). Не сочетать с бета-блокаторами (риск брадикардии и блокад); частые НР – запор, отеки.
- BМетопрололРешение индивидуальное · Селективные β1-адреноблокаторыБета-блокаторы как монотерапия артериальной гипертензии без сопутствующей ИБС, ХСН, тахиаритмии или после инфаркта миокарда – не первая линия по ESC/ESH 2024, ACC/AHA 2017 и NICE NG136. Метопролол назначают при компенсированной ИБС, после инфаркта, при тахиаритмиях. Менее эффективен в профилактике инсульта по сравнению с иАПФ, БРА, БКК и диуретиками. Тартрат 50–100 мг 2 раза в сутки или сукцинат 50–200 мг 1 раз в сутки. У молодых пациентов без compelling indication выбирают другие классы.
- BМоксонидинТретья линия · Антигипертензивное средство центрального действия, агонист имидазолиновых рецепторов I1Моксонидин – антигипертензивный препарат центрального действия. Ficha técnica Moxon (AEMPS) дает ему одно показание: лечение артериальной гипертензии. Давление он снижает надежно, но крупных исследований с твердыми исходами – инфаркт, инсульт, смерть – у моксонидина нет, поэтому рекомендации ESC 2024 по артериальной гипертензии ставят центральные симпатолитики позади пяти основных классов: ингибиторов АПФ, сартанов, блокаторов кальциевых каналов, тиазидоподобных диуретиков и бета-блокаторов. Практическая ниша у него другая – когда основные классы исчерпаны или плохо переносятся. Дозу подбирают от 0,2 мг в сутки, при фильтрации почек ниже 60 мл/мин потолок ниже. Отменяют не разом, а за две недели, и если рядом идет бета-блокатор, первым убирают его.
- BПропранололДополнение к терапии · Неселективный бета-адреноблокаторПропранолол – неселективный бета-блокатор, снижает АД, и гипертензия входит в его зарегистрированные показания. Но для неосложненной гипертензии бета-блокаторы не первый выбор (предпочтительны ингибиторы АПФ/БРА, дигидропиридиновые БКК, тиазидоподобные диуретики); бета-блокаторы подключают при особых показаниях – ИБС, сердечная недостаточность, аритмии, после инфаркта. Сам пропранолол для первичной гипертензии используют редко – чаще для тремора, профилактики мигрени, портальной гипертензии. Не отменять резко.
- BСпиронолактонДополнение к терапии · Калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)В общей популяции пациентов с артериальной гипертензией спиронолактон не назначают как препарат первой линии. Основа терапии – иАПФ/БРА, блокаторы кальциевых каналов и тиазидоподобные диуретики. Спиронолактон обсуждают как четвертый препарат в резистентных формах (см. отдельное показание) и как терапию выбора при первичном гиперальдостеронизме.
- BТорасемидВторая линия · Петлевой диуретик – сульфонамидное производноеПрепарат второй линии при артериальной гипертензии у пациентов с сопутствующей ХСН или ХБП по ESC/ESH 2024, когда тиазидные диуретики неэффективны. Доза 2,5–5 мг 1 раз в сутки.
- BФуросемидВторая линия · Петлевые диуретикиПри обычной артериальной гипертензии фуросемид назначают редко и не рекомендуют как препарат выбора. ESC/ESH 2024, ACC/AHA 2017 и NICE NG136 предпочитают тиазидоподобные диуретики (индапамид, хлорталидон) из-за более ровного антигипертензивного эффекта и меньшей потери калия. Фуросемид используют у пациентов с АГ и выраженной ХСН или нарушением функции почек (СКФ < 30).
- BЭплеренонВторая линия · Селективный антагонист минералокортикоидных рецепторовПрименяют при резистентной артериальной гипертензии как четвертый препарат в схеме (ИАПФ/БРА + блокатор кальциевых каналов + тиазидный диуретик) по ESC/ESH 2024. Особенно эффективен при первичном альдостеронизме и при низкорениновой АГ. Доза 25–50 мг в сутки.
- CДоксазозинВторая линия · Селективный α1-адреноблокатор пролонгированного действияПри артериальной гипертензии α-блокаторы перестали быть универсальной первой линией по ESC/ESH 2024 после исследования ALLHAT (2000), где доксазозин уступил хлорталидону по сердечной недостаточности. Применяют как четвертый препарат при резистентной АГ или у пациентов с сопутствующей ДГПЖ. Доза 4–8 мг 1 раз в сутки.
Маркетинговые заявления без доказательной базы
Препарат продвигают для этих целей вне международных руководств. Каждый пункт ниже разбираем с опорой на AEMPS, FDA, EMA, Cochrane и крупные RCT.
- DСакубитрил + ВалсартанНе рекомендуют · Ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (ARNI)Сакубитрил/валсартан часто рекламируют как «препарат от давления» и назначают пациентам с эссенциальной АГ без сердечной недостаточности. По AEMPS, EMA и FDA лицензированное показание – только ХСН со сниженной ФВ; для изолированной АГ препарат не одобрен. Цена в Испании 80–120 € в месяц, при том что эналаприл + амлодипин + индапамид дают такой же контроль АД за 5–10 €. Если назначили «от высокого давления» без диагноза ХСН со сниженной ФВ (ЭхоКГ с ФВ ≤40% или ≤50% с симптомами) – получите второе мнение и эхокардиографию.
- DЭкстракт листьев оливы (Olea europaea, олеуропеин)Не рекомендуют · Растительный антиоксидант, БАД. В EU – traditional herbal medicinal product (EMA HMPC monograph 2014)Экстракт листьев оливы продают как «природный гипотензивный» с обещанием снижения артериального давления при стадии 1. РКИ Susalit 2011 на 232 пациентах с прегипертонией и АГ 1 степени сравнило экстракт оливы 1000 мг/сут с каптоприлом 12,5–25 мг 2 раза в день в течение 8 недель: оба препарата снизили систолическое АД примерно на 11 мм рт. ст., разница недостоверна. Ограничения: моноцентровый дизайн, отсутствие плацебо-группы, малая выборка, короткая длительность. Никаких РКИ с конечными точками сердечно-сосудистой смертности, инфаркта, инсульта по экстракту листьев оливы нет. EMA HMPC 2014 признает «traditional use for mild blood pressure elevation». ESC 2024 и SEH-LELHA 2022 при АГ первой линией указывают модификацию образа жизни (DASH, ограничение соли, физическая активность) и при необходимости ингибиторы АПФ или БРА в комбинации с диуретиком или антагонистом кальция; экстракт оливы в международных гайдлайнах не упоминается. Если экстракт оливы рекомендовали как замену ингибитору АПФ или сартану при подтвержденной АГ, обратитесь за вторым мнением.
- DL-теанинНе рекомендуют · Аминокислота из листьев зеленого чая (Camellia sinensis), БАДL-теанин – аминокислота из чая. Данных о том, что он снижает артериальное давление, недостаточно. В одном исследовании он лишь смягчал кратковременный подъем давления во время умственного стресса, и только у людей с усиленной реакцией на стресс, но не снижал давление в покое. Другое рандомизированное исследование не нашло разницы с плацебо по давлению. EFSA не подтвердила ни одного оздоровительного заявления по L-теанину, включая снятие стресса, через который производители объясняют влияние на давление.
- DL-цитруллин (свободная форма и L-цитруллина малат для спортивных смесей)Не рекомендуют · Незаменимая аминокислота, промежуточный метаболит цикла мочевины. В норме образуется в печени и кишечнике из глутамина, в плазме превращается в L-аргинин и далее в оксид азота (NO). В БАДах продают как «природный аналог Виагры», «pump» для бодибилдеров (вазодилатация и приток крови к мышцам), а также как средство для снижения АД и сердечно-сосудистого здоровья. AEMPS и EMA как лекарство не регистрировали; есть профильный продукт Citrulline Malate для лечения митохондриальных нарушений и дефицитов цикла мочевины (но это не БАД, а специализированное лекарство). AESAN относит обычные БАДы с L-цитруллином к complementos alimenticios. FDA одобрения для БАДов не выдавала.L-цитруллин продают для «природного снижения давления» через гипотезу NO-опосредованной вазодилатации. Мета-анализ 2025 дает снижение систолического АД примерно на 4 мм рт. ст. и диастолического примерно на 2,5 мм рт. ст., а чистый пул только по цитруллину (мета-анализ 2018) значимого эффекта на АД не нашел; выборки в основном среднего и пожилого возраста. ESC 2024 при АГ первой линией указывает комбинации ИАПФ/БРА с дигидропиридиновыми БКК или тиазидоподобным диуретиком; L-цитруллин не упоминается. Если L-цитруллин рекомендовали при АГ вместо контролируемой антигипертензивной терапии и контроля факторов риска, обратитесь за вторым мнением у кардиолога.
- FРейши, трутовик лакированный (Ganoderma lucidum, линчжи)Не рекомендуют · Лекарственный гриб традиционной китайской медицины, БАД. AEMPS как лекарство не регистрируетРейши продают для «природного снижения давления» с гипотезой о вазодилатации и ингибировании АПФ in vitro. Качественных РКИ у пациентов с АГ с конечными точками клинического и амбулаторного давления, сердечно-сосудистых событий и общей смертности нет. ESC 2024 при АГ первой линией указывает комбинации ИАПФ/БРА с дигидропиридиновыми БКК или тиазидоподобным диуретиком; рейши в гайдлайнах не упоминается. Если рейши рекомендовали при АГ вместо контролируемой антигипертензивной терапии и контроля факторов риска, обратитесь за вторым мнением у кардиолога.
- FL-аргининНе рекомендуют · Условно-незаменимая аминокислота, предшественник NO. БАД спортивного и кардио-биохак-сегментов. AEMPS как лекарство не регистрируетL-аргинин продают для «природного снижения давления» через гипотезу NO-опосредованной вазодилатации. Мета-анализ Dong 2011 (Am Heart J) проанализировал 11 РКИ суммарно на 387 пациентах: L-аргинин 4–24 г/сут снижает САД на 5,4 мм рт. ст. и ДАД на 2,7 мм рт. ст. – клинически слабый эффект. ESC 2024 при АГ первой линией указывает комбинации ИАПФ/БРА с дигидропиридиновыми БКК или тиазидоподобным диуретиком; L-аргинин не упоминается. Важная безопасность: РКИ VINTAGE MI (Schulman, JAMA 2006) у пациентов после инфаркта миокарда остановлено досрочно – аргинин не улучшил функцию ЛЖ и был связан с избытком смертности (6 смертей против 0 на плацебо). У пациентов с ишемической болезнью сердца и после инфаркта аргинин применять не следует.
Как читать уровни A–F
Уровень доказательности стоит у пары «препарат + показание», а не у препарата целиком: одно и то же вещество может иметь A при одном состоянии и F при другом.
- AСильные данные – первая или вторая линия в международных руководствах
- BРекомендуют в отдельных ситуациях
- CДанные исследований противоречат друг другу
- DПользу не подтвердили, данных о вреде нет
- FЕсть данные о вреде или риск без пользы